HT: Medication titration
Goal blood pressure
Higher cardiovascular risk
ได้แก่
- ASCVD
- HF
- DM
- CKD
- อายุ ≥65 ปี
- ASCVD
risk ≥10%
Target
SBP 120-125 mmHg
และ DBP <80 mmHg
Average-risk population
Target
SBP 125-135 mmHg
และ DBP <90 mmHg
ก่อน intensify treatment ต้องประเมิน 3 เรื่องเสมอ
1. Confirm BP measurement
ต้องยืนยันว่า BP สูงจริง
Preferred
- Home
BP
- ABPM
เพื่อ exclude
- white
coat effect
2. Assess adherence
nonadherence เป็นสาเหตุสำคัญมาก
Meta-analysis พบ
- ~45%
nonadherence
และผู้ป่วยจำนวนมากหยุดยาใน 1 ปีแรก
ต้องถามเรื่อง
- side
effects
- cost
- pill
burden
- socioeconomic
barriers
3. Avoid therapeutic inertia
Therapeutic inertia
คือ
“ไม่เพิ่มยา ทั้งที่ BP ยังสูง”
พบได้บ่อยมาก
บาง study intensify treatment เพียง 14% ของ visit ที่ BP
uncontrolled
Uncontrolled on single medication
Step 1
Increase dose ก่อน
ถ้าใช้ low-dose monotherapy
ควรเพิ่มเป็น
- moderate
dose
หรือ - high
dose
ก่อน
Step 2
Add second drug
Preferred classes
- ACEI/ARB
- DHP-CCB
- Thiazide(-like)
diuretic
Preferred combination
ACEI/ARB + DHP-CCB
เช่น
- Telmisartan
+ amlodipine
- Perindopril
+ amlodipine
ใช้ single-pill combination ถ้าเป็นไปได้
ข้อดี
- adherence
ดีกว่า
- BP
control ดีกว่า
- side
effect น้อยกว่า
Uncontrolled on two medications
Step 1
Increase dose ของทั้งสองตัว
ถ้าใช้ single-pill combination
เพิ่ม dose combination ก่อน
ถ้าใช้ free-equivalent
เพิ่ม dose ของแต่ละตัว
Step 2
Add third medication
Add from third preferred class
ตัวอย่าง
ACEI/ARB + CCB
→ add thiazide-like
diuretic
Preferred thiazide-like diuretics
Preferred
- Chlorthalidone
- Indapamide
ดีกว่า HCTZ เพราะ
- BP
lowering ดีกว่า
- half-life
ยาวกว่า
Triple therapy ที่นิยม
ACEI/ARB
+ DHP-CCB
+ Chlorthalidone/Indapamide
Resistant hypertension
Definition
BP ยังไม่ถึง goal แม้ใช้
- ≥3
drugs
- dose
adequate
- มี diuretic
หรือ
ต้องใช้ ≥4 drugs เพื่อ control
Refractory hypertension
Definition
Uncontrolled despite ≥5 drugs
พบ severe outcome สูงกว่า
resistant HT
Follow-up
หลัง intensify treatment
Follow-up ทุก 2-4 สัปดาห์
เพื่อรอ full effect ของยา
Lab monitoring
ตรวจภายใน 1-3 สัปดาห์
หลังเริ่ม/เพิ่มยา
โดยเฉพาะ
- ACEI
- ARB
- Diuretics
- MRA
ดู
- Cr/eGFR
- K+
- electrolytes
Stable patients
เมื่อ BP stable แล้ว
ติดตามทุก 3-6 เดือน
Practical titration approach
Stage 1: Monotherapy
Low-dose monotherapy
↓
Increase to moderate dose
↓
Still uncontrolled?
↓
Add second drug
Stage 2: Dual therapy
ACEI/ARB + CCB
↓
Increase doses
↓
Still uncontrolled?
↓
Add chlorthalidone/indapamide
Stage 3: Triple therapy
ACEI/ARB
+ CCB
+ Thiazide-like diuretic
↓
Optimize diuretic
↓
Add spironolactone
↓
Evaluate resistant HT
Key practical points
อย่ารีบเปลี่ยนยา
ถ้ายังใช้ low dose
ส่วนใหญ่ผู้ป่วยต้องใช้ ≥2
drugs
Preferred backbone
คือ
ACEI/ARB + DHP-CCB
Chlorthalidone สำคัญมาก
โดยเฉพาะ resistant HT
Home BP สำคัญมาก
เพราะช่วยแยก
- white
coat HT
- true
uncontrolled HT
Therapeutic inertia เป็นปัญหาใหญ่
ผู้ป่วยจำนวนมาก BP ยังสูงเพราะ
“ไม่ได้เพิ่มยา”
Simplified overall algorithm
Uncontrolled BP
↓
Confirm BP measurement
↓
Assess adherence
↓
Increase dose
↓
Add second drug
↓
Increase both doses
↓
Add third drug
↓
Optimize diuretic
↓
Add spironolactone
↓
Evaluate resistant HT
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น