Resistant Hypertension: Treatment
นิยาม
Resistant hypertension
BP ยังสูงกว่า goal แม้ใช้ยา
- ≥3
ชนิด
- ต่าง mechanism
- dose สูงสุดที่ tolerate ได้
- มี diuretic อย่างน้อย 1 ตัว
หรือ
คุม BP ได้แต่ต้องใช้ยา ≥4
ชนิด
หลักสำคัญของการรักษา
ก่อนเพิ่มยา ต้องแก้ปัจจัย reversible ก่อนเสมอ
Step 1: หา secondary causes
Common secondary causes
- OSA
- Primary
aldosteronism
- Renal
artery stenosis
- CKD
OSA สำคัญมาก
ควรสงสัยถ้ามี
- obesity
- snoring
- daytime
sleepiness
OSA เป็น secondary HT ที่พบบ่อยที่สุดใน
resistant HT
Primary aldosteronism
พบได้บ่อยมากใน resistant HT
Clues
- hypokalemia
- resistant
HT
- adrenal
incidentaloma
แต่ K อาจปกติได้
Step 2: หยุดยาที่ทำให้ BP สูง
Common offending drugs
- NSAIDs
- Steroids
- Antidepressants
- Sympathomimetics
- Decongestants
Step 3: Lifestyle modification
สำคัญมากใน resistant HT
DASH diet
ลด sodium
เพิ่ม potassium
ลดน้ำหนัก
Exercise
ลด alcohol
Sodium restriction มีผลมาก
ใน resistant HT การลด sodium
อาจลด BP ได้มากกว่าคนทั่วไป
Step 4: Address nonadherence
Nonadherence พบ ~40%
ต้องประเมิน
- cost
- complexity
- side
effects
- pill
burden
วิธีเพิ่ม adherence
Preferred
- once
daily regimen
- long-acting
agents
- single-pill
combinations
Core triple therapy
Preferred regimen
1.
ACEI หรือ ARB
2.
Long-acting DHP-CCB
3.
Thiazide-like diuretic
เช่น
- Telmisartan
- Amlodipine
- Chlorthalidone
Step 5: Optimize diuretic therapy
สำคัญที่สุดข้อหนึ่ง
ผู้ป่วย resistant HT ส่วนใหญ่มี
volume expansion
ถ้าใช้ HCTZ อยู่
ควรเปลี่ยนเป็น
- Chlorthalidone
หรือ - Indapamide
เพราะ
- potent
กว่า
- half-life
ยาวกว่า
Suggested doses
Chlorthalidone
เริ่ม 12.5 mg/day
→ titrate ถึง
25 mg/day
Indapamide
เริ่ม 1.25 mg/day
→ titrate ได้ถึง
5 mg/day
CKD management
eGFR ≥30
ใช้
- chlorthalidone
- indapamide
eGFR <30
พิจารณา
- loop
diuretic
เช่น - furosemide
- torsemide
- bumetanide
Sequential nephron blockade
ใน CKD หรือ volume
overload
ใช้
- thiazide-like
diuretic
- ร่วมกับ
- loop
diuretic
มีประสิทธิภาพสูงมาก
Monitoring diuretic
ระวัง
- hypokalemia
- hyponatremia
- AKI
- orthostatic
hypotension
Step 6: Add mineralocorticoid receptor antagonist
ถ้ายังคุมไม่ได้
ยาที่ evidence ดีที่สุดคือ
Spironolactone
Spironolactone dosing
เริ่ม
- 12.5
mg/day
แล้ว titrate
- 25
mg/day
- 50
mg/day
โดยทั่วไปไม่เกิน 50 mg/day
ยกเว้น proven primary aldosteronism
Side effects
- Hyperkalemia
- Gynecomastia
- Breast
tenderness
- Erectile
dysfunction
Alternative drugs
Eplerenone
ข้อดี
- gynecomastia
น้อยกว่า
ข้อเสีย
- potency
ต่ำกว่า
- มักต้อง BID
Amiloride
5-10 mg/day
เป็น alternative ที่ evidence
ดี
PATHWAY-2 trial (สำคัญมาก)
ใน resistant HT
Spironolactone
ดีกว่า
- placebo
- doxazosin
- bisoprolol
ลด SBP ได้เพิ่ม ~4-9
mmHg
Step 7: Additional drugs
ถ้ายังคุมไม่ได้หลัง 4-drug regimen
เลือกตาม physiology/patient profile
Beta blockers
เหมาะถ้า HR สูง
Preferred
- Carvedilol
- Labetalol
- Nebivolol
Central sympatholytics
เช่น
- Clonidine
- Guanfacine
ข้อเสีย
- sedation
- dry
mouth
- rebound
HT
Vasodilators
Hydralazine
Minoxidil
ใช้เป็น last-line
ระวัง
- edema
- reflex
tachycardia
Minoxidil →
hirsutism
Renal denervation
ปัจจุบัน evidence พบว่า
- BP ลดได้ modestly
- ผลไม่ dramatic
- บาง trial benefit จำกัด
อาจพิจารณาใน selected patients
Team-based care
ช่วย improve BP control ได้
ควรใช้ multidisciplinary approach
- physician
- nurse
- pharmacist
- dietitian
When to refer specialist
ควรส่งต่อถ้า
- suspected
secondary HT
- ยัง uncontrolled หลัง intensive
treatment ≥6 เดือน
- ใช้ยา ≥3-4 drugs แล้วยังคุมไม่ได้
Prognosis
Resistant HT มี risk สูงขึ้นของ
- Stroke
- MI
- HF
- CKD
- LVH
Practical stepwise approach
Confirm true resistant HT
↓
Exclude pseudoresistance
- adherence
- BP technique
- white coat
↓
Lifestyle optimization
- sodium restriction
- weight loss
- exercise
↓
Preferred triple therapy
ACEI/ARB + amlodipine + chlorthalidone
↓
Optimize diuretic
↓
Add spironolactone
↓
Add additional agents
(beta blocker / clonidine / hydralazine)
↓
Consider specialist referral
Key practical points
Resistant HT ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับ
- excess
sodium
- volume
expansion
- inadequate
diuretic therapy
ยาที่มี evidence ดีที่สุดหลัง
triple therapy คือ
Spironolactone
Chlorthalidone สำคัญมาก
มักดีกว่า HCTZ อย่างชัดเจนใน
resistant HT
อย่าลืม evaluate
- OSA
- primary
aldosteronism
- adherence
เพราะพบบ่อยมากใน resistant HT
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น