Resistant Hypertension: Risk factors, Evaluation
นิยาม
Resistant hypertension
Definition
BP ยังสูงกว่า goal แม้ใช้ยา
≥3 ชนิด ต่าง mechanism กัน โดย
- ควรมี diuretic อย่างน้อย 1 ตัว
- ใช้ dose สูงสุดที่ tolerate ได้
หรือ
ควบคุม BP ได้
แต่ต้องใช้ยา ≥4 ชนิด
Refractory hypertension
ควบคุมไม่ได้แม้ใช้ยา ≥5
ชนิด รวมทั้ง
- chlorthalidone
- spironolactone
ภายใต้การดูแลของ hypertension
specialist
พบน้อย (~3% ของ resistant
HT)
Resistant vs Pseudoresistant HT
1. Apparent resistant HT
BP ยังสูงใน clinic ทั้งที่ใช้ยา
≥3 ชนิด
แต่ยังไม่ได้พิสูจน์ว่า “ดื้อจริง”
2. True resistant HT
ต้องมีครบ
- office
BP สูง
- adherence
ดี
- ใช้ยาเหมาะสม
- มี diuretic
- dose
adequate
- ABPM/home
BP ยังสูงจริง
3. Pseudoresistant HT
คือดูเหมือนดื้อยา แต่จริงๆเกิดจากปัจจัยอื่น
สาเหตุที่พบบ่อย
1.
วัด BP ไม่ถูกต้อง
2.
Nonadherence
3.
Regimen ไม่เหมาะสม
4.
Lifestyle ไม่ดี
5.
White coat effect
Nonadherence สำคัญมาก
หลาย study พบว่า
ผู้ป่วย resistant HT จำนวนมาก
“ไม่ได้กินยาตามสั่งจริง”
บางงานวิจัยพบ nonadherence ถึง 80%
White coat effect
Definition
Office BP >130/80
แต่ out-of-office BP <130/80
พบได้ 20-30%
ใน resistant HT พบได้ถึง ~40%
Clues ว่าอาจเป็น white coat effect
- office
BP สูงมาก
- ไม่มี target-organ damage
- ไม่มี LVH
- ไม่มี CKD
- ไม่มี hypertensive symptoms
Risk factors ของ resistant HT
- Older
age
- Obesity
- CKD
- DM
- LVH
- High
baseline BP
Common reversible causes
1. Suboptimal therapy
เช่น
- dose ต่ำเกิน
- ไม่มี diuretic
- ไม่ใช้ potent diuretic
- therapeutic
inertia
2. Lifestyle
High salt intake สำคัญมาก
ลด sodium intake สามารถลด
BP ได้ ~20/10 mmHg
3. Medications ที่ทำให้ BP สูง
Common causes
- NSAIDs
- Steroids
- Sympathomimetics
- Decongestants
- Amphetamine
- OCP
- Calcineurin
inhibitors
- Antidepressants
- Herbal
supplements
4. Volume expansion
พบได้บ่อยมาก
เกิดจาก
- CKD
- high
salt intake
- vasodilator-induced
sodium retention
Diuretic therapy จึงสำคัญมาก
Secondary hypertension
ผู้ป่วย resistant HT มีโอกาส
secondary HT สูงกว่าปกติมาก
Causes ที่พบบ่อย
|
Cause |
Clue |
|
Primary aldosteronism |
Hypokalemia (แต่อาจ
K ปกติได้) |
|
Renal artery stenosis |
bruit, Cr ขึ้นหลัง ACEI/ARB |
|
CKD |
eGFR ลด |
|
OSA |
obesity/snoring/daytime
sleepiness |
Primary aldosteronism
สำคัญมาก
พบประมาณ 10-20% ของ resistant
HT
แต่
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ “K ปกติ”
ดังนั้น
“ไม่มี hypokalemia ไม่ได้ exclude”
OSA
พบสูงมากใน resistant HT
ประมาณ 70-85%
ควรสงสัยถ้ามี
- obesity
- loud
snoring
- daytime
sleepiness
BP measurement สำคัญมาก
เทคนิคที่ต้องระวัง
- นั่งพัก 3-5 นาที
- cuff
size ถูกต้อง
- arm
support ระดับหัวใจ
- วัดทั้ง 2 แขน
ABPM / Home BP
ควรทำใน resistant HT ทุกคนถ้าเป็นไปได้
เพราะช่วยแยก
- true
resistant HT
- white
coat effect
Evaluation
History
ถาม
- adherence
- OTC/herbal
drugs
- alcohol
- salt
intake
- prior
response
- adverse
effects
- symptoms
secondary HT
Physical examination
ดู
- retinopathy
- bruit
- diminished
femoral pulse
- arm-leg
BP difference
Lab evaluation
Basic tests
- Cr/eGFR
- Electrolytes
- Glucose
- UA
- urine
albumin
ควร screen primary aldosteronism
ด้วย
- PAC (plasma aldosterone concentration)
- PRA (plasma
renin activity)
Imaging
ควรพิจารณา imaging renal artery
stenosis โดยเฉพาะถ้ามี
- bruit
- PAD/CAD/CVD
- Cr ขึ้นหลัง ACEI/ARB
- young
onset HT
Practical approach
Uncontrolled BP on ≥3 drugs
↓
Confirm proper BP measurement
↓
Assess adherence
↓
ABPM / home BP
↓
Review regimen
- adequate dose?
- diuretic?
- chlorthalidone?
- spironolactone?
↓
Review lifestyle/salt/alcohol/NSAIDs
↓
Evaluate secondary HT
- Primary aldosteronism
- CKD
- RAS
- OSA
Key practical points
Resistant HT ที่พบบ่อยที่สุดจริงๆคือ
- nonadherence
- inadequate
regimen
- excess
sodium intake
ไม่ใช่ rare endocrine disease
Resistant HT ทุกคนควรคิดถึง
- Primary
aldosteronism
- OSA
ถ้าใช้ HCTZ แล้วยังคุมไม่ได้
ควรพิจารณาเปลี่ยนเป็น
- chlorthalidone
หรือ - indapamide
ถ้ายัง uncontrolled หลัง
standard triple therapy
spironolactone มัก effective มาก
อย่าลืม ABPM/home BP
เพราะ white coat effect พบได้บ่อยมากใน
resistant HT
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น