HT: Initial management
นิยามความดันโลหิต (ACC/AHA)
|
Category |
SBP |
DBP |
|
Normal |
<120 |
และ <80 |
|
Elevated BP |
120-129 |
และ <80 |
|
Stage 1 HT |
130-139 |
หรือ 80-89 |
|
Stage 2 HT |
≥140 |
หรือ ≥90 |
|
Severe HT |
>180 |
หรือ >120 |
- ถ้า SBP และ DBP อยู่คนละ
stage → ใช้ค่าที่สูงกว่า
- การวินิจฉัยต้องอาศัย repeated BP measurement / home BP /
ABPM
เป้าหมายของการรักษา
ลดความเสี่ยง
- Stroke
- MI
- HF
- CKD
progression
- Cardiovascular
death
ลด SBP ลงเพียง 5
mmHg สามารถลด major CV event ได้ประมาณ 10%
Lifestyle modification (ให้ทุกราย)
แนะนำเสมอแม้เริ่มยาแล้ว
- ลดเกลือ
- DASH
diet
- ลดน้ำหนัก
- Exercise
- งดสูบบุหรี่
- ลด alcohol
- ควบคุม BMI
Lifestyle หลายอย่างร่วมกันช่วยลด BP และลด cardiovascular risk ได้ชัดเจน
Approach ตามระดับ BP
1. Severe HT
SBP >180 หรือ DBP >120
ต้องประเมินว่าเป็น
- Hypertensive
emergency
- Target-organ
damage
เช่น
- Neuro
deficit
- Pulmonary
edema
- AKI
- ACS
- Aortic
dissection
- Retinopathy
ถ้ามี → admit/emergency treatment
2. Stage 2 HT
SBP ≥140 หรือ DBP ≥90
หลักการสำคัญ
ส่วนใหญ่ควรเริ่ม “2 drugs combination”
Preferred combinations
1.
ACEI/ARB + DHP-CCB
2.
ACEI/ARB + thiazide-like diuretic
Preferred first-line drug classes
First-line classes
- ACE
inhibitor
- ARB
- DHP
calcium channel blocker
- Thiazide(-like)
diuretic
Preferred thiazide-like
- Chlorthalidone
- Indapamide
เนื่องจาก
- potency
ดีกว่า HCTZ
- duration
ยาวกว่า
Combination ที่นิยมที่สุด
ACEI/ARB + DHP-CCB
เช่น
- Perindopril
+ amlodipine
- Telmisartan
+ amlodipine
ข้อดี
- BP
control ดี
- CV
outcome ดีกว่า ACEI + HCTZ ใน ACCOMPLISH
trial
Single-pill combination
ควรใช้ถ้าเป็นไปได้ เพราะ
- adherence
ดีกว่า
- BP
control ดีกว่า
- hospitalization
ต่ำกว่า
Drug combinations ที่ควรหลีกเลี่ยง
ห้ามใช้ร่วมกัน
ACEI + ARB
เสี่ยง AKI / hyperkalemia / adverse CV
outcome
Beta-blocker + verapamil/diltiazem
เสี่ยง bradycardia / AV block / HF
Beta-blocker + clonidine
เสี่ยง rebound HT / bradycardia
Alpha-blocker + clonidine
เสี่ยง orthostatic hypotension
ใครควรเริ่ม “Monotherapy”
พิจารณาใน
- Frailty
- Elderly
>75 ปี
- Orthostatic
hypotension
- Multiple
drug intolerance
- Secondary
HT
- Need
frequent titration
3. Stage 1 HT
SBP 130-139 หรือ DBP 80-89
ให้ยาเมื่อมี high CV risk
ได้แก่
- CAD
- Stroke/TIA
- PAD
- CKD
- DM
- HF
- ASCVD
risk ≥7.5%
Stage 1 HT ที่ไม่มี risk factor
เริ่ม lifestyle modification ก่อน
ติดตาม BP ภายใน 3-6
เดือน
ถ้ายังสูง → เริ่มยา
Drug choice ตาม comorbidity
|
Condition |
Preferred drugs |
|
CKD + albuminuria |
ACEI/ARB |
|
DM + albuminuria |
ACEI/ARB |
|
HF |
ACEI/ARB + BB + diuretic ฯลฯ |
|
AF |
BB หรือ non-DHP
CCB |
|
Recent MI |
BB + ACEI/ARB |
|
Orthostatic hypotension |
ACEI/ARB/DHP-CCB |
|
Edema |
Diuretic |
CKD สำคัญมาก
ถ้ามี albuminuria
ควรใช้ ACEI หรือ ARB
เพื่อลด
- CKD
progression
- ESKD
risk
Diabetes mellitus
ถ้าไม่มี albuminuria
เลือกยาเหมือนคนทั่วไปได้
ไม่ได้มี evidence ว่า ACEI/ARB
ดีกว่าเสมอไปใน DM ที่ไม่มี albuminuria
Pregnancy / ผู้ที่อาจตั้งครรภ์
หลีกเลี่ยง
- ACEI
- ARB
- Direct
renin inhibitor
- MRA
Preferred
Monotherapy
- Amlodipine
- Nifedipine
ER
Combination
- CCB
+ labetalol
หรือ - CCB
+ thiazide-like diuretic
Frail elderly
- เริ่ม low dose
- titrate
ช้า
- ระวัง orthostatic hypotension
- ระวัง polypharmacy
HT ใน hospitalized patient
ถ้า admit ด้วย non-cardiac
disease และไม่มี emergency
ส่วนใหญ่ “ไม่ควร” aggressively lower BP
ในโรงพยาบาล
โดยเฉพาะ asymptomatic HT
เพราะเพิ่ม risk
- AKI
- MI
Follow-up
หลังเริ่มยา
ติดตามทุก 2-4 สัปดาห์จน BP
ถึง goal
ตรวจ lab
หลังเริ่ม/เพิ่ม dose
- ACEI
- ARB
- Diuretic
- MRA
ภายใน 1-4 สัปดาห์
ดู
- Cr
- eGFR
- K+
Long-term follow-up
เมื่อ control ได้แล้ว
- follow-up
ทุก 3-6 เดือน
Key practical points สำหรับเวชปฏิบัติ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่สุดท้ายต้องใช้ ≥2
drugs
Stage 2 HT
เริ่ม 2 drugs ได้เลยในคนส่วนใหญ่
Preferred regimen
ACEI/ARB + DHP-CCB
Preferred diuretic
chlorthalidone หรือ indapamide ดีกว่า HCTZ
อย่าลืม
- home
BP monitoring
- adherence
- lifestyle
modification
- orthostatic
BP ใน elderly
Simplified algorithm
Stage 1 HT + low risk
→
lifestyle 3-6 เดือน
Stage 1 HT + high CV risk
→
monotherapy
Stage 2 HT
→
initial 2-drug combination
Severe HT (>180/120)
→ rule
out hypertensive emergency
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น