Kidney Transplantation: General Medical Care & Follow-up
เป้าหมาย: รักษาการทำงานของ
graft, ป้องกัน rejection, ตรวจพบภาวะแทรกซ้อนจาก
immunosuppression ตั้งแต่ระยะแรก
และลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและการติดเชื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของ morbidity
และ mortality หลังปลูกถ่ายไต
หลักการติดตามผู้ป่วย
- ช่วง 3–6 เดือนแรก
ดูแลโดย transplant nephrologist
- หลัง 6–12 เดือน หาก stable สามารถติดตามร่วมกับ nephrologist/general internist ได้
- ผู้ป่วยต้องได้รับการติดตาม ตลอดอายุของ graft เพราะยังมีความเสี่ยงต่อ
- Rejection
- Infection
- Malignancy
- Cardiovascular
disease
- Post-transplant
diabetes
- Bone
disease
Routine Laboratory Monitoring
ทุกครั้งที่มาตรวจ
ควรตรวจ
- Serum
creatinine
- Electrolytes
- Na
- K
- Ca
- Mg
- PO₄
- HCO₃
- Blood
glucose
- CBC +
differential
- Urinalysis
- Urine
protein/Cr ratio
- Tacrolimus/Cyclosporine/mTOR
trough level (ถ้าใช้ยาเหล่านี้)
ตรวจเป็นระยะ
Diabetes
- FPG
- weekly
เดือนแรก
- 3 เดือน
- 6 เดือน
- yearly
- HbA1c
ใช้ได้หลัง 3 เดือน
Lipid profile
ทุก 3 เดือน
(หรืออย่างน้อยปีละครั้งตามบางศูนย์)
Bone metabolism
ทุก 6–12 เดือน
- PTH
- 25-OH
Vitamin D
Infection surveillance
- BK
virus
- monthly
เดือน 1–6
- เดือน 9,12,18,24
- HIV
- HBV
- HCV
PCR
- 4–6
สัปดาห์
- CMV
PCR
- weekly
×3 เดือน (ถ้าไม่ได้ prophylaxis)
Monitoring Graft Function
ประเมินด้วย
- Serum
creatinine
- eGFR
- Proteinuria
Proteinuria
เป็น marker ของ
- poorer
graft survival
- acute
rejection
- recurrent
disease
- transplant
glomerulopathy
หากมี
- Cr สูงขึ้น
- proteinuria
- urine
output ลดลง
ควรพิจารณา
Kidney biopsy
เพราะ clinical assessment เพียงอย่างเดียวแยกสาเหตุได้ไม่ดี
Immunosuppression Monitoring
Maintenance regimen ส่วนใหญ่คือ
- Tacrolimus
- Mycophenolate
- Prednisone
หลัง 6–12 เดือน
ไม่ควรลด immunosuppression เพิ่ม
ยกเว้นมี
- infection
- malignancy
- toxicity
CNI (Calcineurin inhibitors) level
หาก Tacrolimus/Cyclosporine สูง
ให้คิดถึง
- ตรวจผิดเวลา (ไม่ใช่ trough)
- drug
interaction
- รับประทานผิด
- เปลี่ยน generic
- diarrhea
(เพิ่ม tacrolimus level)
หากต่ำ
คิดถึง
- CYP
inducer
- poor
compliance
การปรับขนาดยาควรทำร่วมกับ transplant
nephrologist
Toxicity ของ Immunosuppressants
Tacrolimus/Cyclosporine
- nephrotoxicity
- HT
- neurotoxicity
- hyperlipidemia
- PTDM
- electrolyte
disorders
- malignancy
- anemia
Tacrolimus
- alopecia
Cyclosporine
- gingival
hyperplasia
- hirsutism
Mycophenolate
- diarrhea
- bone
marrow suppression
mTOR inhibitor
- edema
- poor
wound healing
- hyperlipidemia
- proteinuria
- anemia
Azathioprine
- leukopenia
- hepatitis
- anemia
Infection
ช่วงเสี่ยงที่สุด
1–3 เดือนแรก
เพราะได้รับ immunosuppression สูงสุด
Opportunistic infections ที่พบบ่อย
- CMV
- BK
virus
- Pneumocystis
jirovecii
- Aspergillus
- Nocardia
- Listeria
- HSV
- VZV
- EBV/PTLD
- Tuberculosis
- HBV/HCV
Vaccination
ให้
Inactivated vaccine
หลัง transplant
3–6 เดือน
ห้าม
Live vaccine
หลังปลูกถ่าย
Prophylaxis
ส่วนใหญ่ให้
- antiviral
- antimicrobial
ประมาณ
6–12 เดือนแรก
ตาม protocol ของแต่ละศูนย์
Cardiovascular Disease
เป็น
สาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่ง
หลัง kidney transplant
Hypertension
พบ
50–80%
สาเหตุ
- CNI
- Steroid
- CKD
Dyslipidemia
สัมพันธ์กับ
- mTOR
inhibitor
- Cyclosporine
- Steroid
ควรถือว่าผู้ป่วย kidney transplant เป็น
Very high ASCVD risk
Obesity
พบประมาณ
50%
รักษา
- diet
- exercise
ระวัง
St. John's wort
เพราะลดระดับ CNI
Post-transplant Diabetes Mellitus (PTDM)
พบได้ถึง
ประมาณ 1 ใน 3
ภายใน
6 เดือนแรก
สาเหตุ
- Steroid
- Tacrolimus
- mTOR
inhibitor
Screen
- FPG
- HbA1c
(>3 เดือน)
รักษา
- lifestyle
- ยาลดน้ำตาล
- ปรับ immunosuppression หากเหมาะสม
Bone Disease
สาเหตุ
- CKD เดิม
- Steroid
- CNI
- Persistent
hyperparathyroidism
ควรติดตาม
- PTH
- Vitamin
D
- Ca
- PO₄
และตรวจ
DXA
ตามความเสี่ยง
Hematologic Problems
Leukopenia
สาเหตุ
- MMF
- Azathioprine
- Valganciclovir
- TMP-SMX
- CMV
- Parvovirus
- EBV
ANC <1500
พิจารณา
G-CSF
Anemia
พบ
30–40%
สาเหตุ
- CKD
- Iron
deficiency
- marrow
suppression
- graft
dysfunction
- antivirals
ควรตรวจ CBC เป็นประจำ
Thrombocytopenia
คิดถึง
- ATG
- MMF
- Azathioprine
- Tacrolimus-induced
TMA
- Viral
infection
Malignancy
เสี่ยงมากกว่าคนทั่วไป
ประมาณ
3 เท่า
มะเร็งที่พบบ่อย
- Skin
cancer
- PTLD
- Lip
cancer
- Anogenital
cancer
- Kaposi
sarcoma
- RCC
หากเกิด malignancy
ควรลด immunosuppression ร่วมกับ
transplant nephrologist
Electrolyte Disorders
พบบ่อย
- Hypomagnesemia
(จาก CNI)
- Hyperkalemia
- Hypercalcemia
- Hypophosphatemia
- Metabolic
acidosis (type 4 RTA จาก CNI)
การรักษาเหมือน CKD ทั่วไป
และพิจารณาปรับ CNI หากมี toxicity
Hyperuricemia / Gout
พบได้บ่อย
โดยเฉพาะ
Cyclosporine
เพราะลด uric acid excretion
Pregnancy
- Fertility
มักกลับมาดีขึ้นหลัง transplant
- Pregnancy
จัดเป็น high-risk pregnancy
- ต้องวางแผนร่วมกับ transplant nephrologist และสูติแพทย์ความเสี่ยงสูง
- ห้ามใช้ Mycophenolate และ mTOR
inhibitors ระหว่างตั้งครรภ์
เนื่องจากมีฤทธิ์ก่อความพิการของทารก
Clinical Pearls
- ติดตาม serum creatinine, urine protein และ
trough drug levels เป็นหัวใจของการดูแลระยะยาว
- หาก serum creatinine สูงขึ้นหรือมี proteinuria
ควรมี threshold ต่ำในการทำ kidney
biopsy
- Cardiovascular
disease เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญที่สุดหลังปลูกถ่ายไต
จึงต้องควบคุมความดัน ไขมัน น้ำหนัก และเบาหวานอย่างเข้มงวด
- เฝ้าระวัง BK virus, CMV และ PTDM
อย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะในช่วง 6 เดือนแรก
- หลีกเลี่ยง live vaccines หลังปลูกถ่าย
และให้ inactivated vaccines ตามคำแนะนำ
- ทุกการปรับ immunosuppressive regimen ควรทำร่วมกับทีม
transplant nephrology เพื่อรักษาสมดุลระหว่างการป้องกัน
rejection และการลดภาวะแทรกซ้อนจากยา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น