Myxedema Coma
Definition
Myxedema coma คือภาวะ severe
decompensated hypothyroidism ที่ทำให้เกิด
- Altered
mental status
- Hypothermia
- Multi-organ
dysfunction
เป็น endocrine emergency ที่มี mortality สูง
และควรเริ่มรักษาทันทีเมื่อสงสัย โดยไม่ต้องรอผลตรวจยืนยัน
Epidemiology
พบได้น้อย
- USA ≈
2.6 cases/million/year
มักพบใน
- Elderly
women
- ผู้ป่วย hypothyroidism ที่ไม่ได้รักษาหรือควบคุมไม่ดี
Precipitating Factors
มักเกิดจาก hypothyroidism เรื้อรังร่วมกับ trigger
Infection (พบบ่อยที่สุด)
Cardiovascular
- Myocardial
infarction
Environmental
- Cold
exposure
Surgery
Medications
- Opioids
- Sedatives
- Amiodarone
- Lithium
Endocrine
- หยุด levothyroxine
Others
- Bariatric
surgery (malabsorption)
Clinical Hallmarks
1. Altered Mental Status
อาการนำที่สำคัญที่สุด
ลำดับอาการ
Lethargy
↓
Confusion
↓
Obtundation
↓
Stupor
↓
Coma
จริง ๆ แล้วผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้มาด้วย coma
ตั้งแต่แรก
2. Hypothermia
เกิดจาก
Loss of thyroid hormone-mediated thermogenesis
เป็น marker ที่สัมพันธ์กับ
mortality
ยิ่งอุณหภูมิต่ำ
→ พยากรณ์โรคยิ่งแย่
⚠️ เครื่องวัดอุณหภูมิทั่วไปอาจอ่านค่าไม่ได้เมื่อ
hypothermia มาก
Neurologic Manifestations
พบได้
- Lethargy
- Confusion
- Delirium
- Stupor
- Coma
บางรายอาจเป็น
Myxedema madness
มี psychosis เด่น
Seizures
เกิดได้จาก
- Severe
hypothyroidism
- Hyponatremia
รวมถึง status epilepticus
Hyponatremia
พบประมาณ
50%
กลไก
- Impaired
free water clearance
- Excess
vasopressin
- Renal
dysfunction
- Adrenal
insufficiency ร่วม
อาจเป็นสาเหตุสำคัญของ altered mental
status
และมักดีขึ้นหลังรักษา hypothyroidism
Respiratory Manifestations
Hypoventilation
เกิดจาก
Central ventilatory depression
ร่วมกับ
- Respiratory
muscle weakness
- Macroglossia
- Upper
airway obstruction
- Sleep
apnea
ผลคือ
Hypercapnic respiratory failure
ABG
↑ PaCO2
↓ pH
Respiratory acidosis
ผู้ป่วยจำนวนมากต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ
Hypoglycemia
เกิดจาก
- Reduced
gluconeogenesis
- Starvation
- Infection
หรือ
Coexisting adrenal insufficiency
ควรนึกถึงเสมอ
Cardiovascular Manifestations
Typical findings
- Bradycardia
- Low
cardiac output
- Hypotension
- Reduced
myocardial contractility
Pericardial Effusion
ลักษณะ
- Distant
heart sounds
- Low
voltage ECG
- Cardiomegaly
แต่ tamponade พบไม่บ่อย
When Should You Suspect Myxedema Coma?
คิดถึงเสมอเมื่อพบ
Altered mental status
ร่วมกับ
- Hypothermia
- Hyponatremia
- Hypercapnia
โดยเฉพาะถ้ามี
- History
hypothyroidism
- Thyroidectomy
scar
- Radioiodine
treatment
Laboratory Evaluation
ควรเจาะก่อนให้ยา (ถ้าทำได้โดยไม่ชะลอการรักษา)
Thyroid function
- TSH
- Free
T4
Adrenal axis
- Cortisol
Typical results
Primary hypothyroidism
|
Test |
Result |
|
TSH |
↑↑ |
|
Free T4 |
↓↓↓ |
Central hypothyroidism
|
Test |
Result |
|
TSH |
ต่ำ/ปกติ |
|
Free T4 |
↓↓↓ |
Treatment Principles
Don't wait for laboratory confirmation
หากสงสัย
รักษาทันที
Initial Management
ICU Admission
ผู้ป่วยทุกรายควรเข้าหอ ICU
Supportive Care
Airway/Breathing
- Oxygen
- Mechanical
ventilation หากจำเป็น
Circulation
- IV
fluids
- Correct
electrolytes
- Vasopressor
ถ้าจำเป็น
Infection
- Empiric
antibiotics จนกว่าจะ exclude infection
Rewarming
Passive rewarming only
ใช้
- Blanket
- Warm
environment
หลีกเลี่ยง
Active rewarming
เพราะอาจเกิด
- Vasodilation
- Worsening
hypotension
Glucocorticoid Therapy
ให้ก่อนหรือพร้อม thyroid hormone
เพราะอาจมี
- Primary
adrenal insufficiency
- Secondary
adrenal insufficiency
Recommended
Hydrocortisone
100 mg IV q8h
จนกว่าจะ exclude adrenal insufficiency
Thyroid Hormone Replacement
Preferred regimen
IV Levothyroxine + IV Liothyronine
ให้ร่วมกัน
Levothyroxine (T4)
Loading dose
200-400 mcg IV
แล้วตามด้วย
50-100 mcg IV daily
ลด dose ใน
- Elderly
- CAD
- Arrhythmia
risk
Liothyronine (T3)
Loading
5-20 mcg IV
Maintenance
2.5-10 mcg IV q8h
ใช้ lower dose ใน
- Elderly
- Cardiovascular
disease
Monitoring
Continuous ECG
เพราะ thyroid hormone replacement อาจกระตุ้น
- MI
- AF
- Tachyarrhythmia
Thyroid Function
ติดตามทุก 1-2 วัน
- Free
T4
- T3
- TSH
หลีกเลี่ยง
Excess T3
เพราะสัมพันธ์กับ mortality
Hyponatremia Monitoring
ถ้า
Na <130 mEq/L
ต้องประเมินและรักษาตามสาเหตุร่วม
อาจต้อง
- Fluid
restriction
- Hypertonic
saline
Prognosis
Mortality ยังคงสูง
ประมาณ
30-50%
ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดี
- Advanced
age
- Persistent
hypothermia
- Mechanical
ventilation
- Cardiac
complications
- Sepsis
- Reduced
consciousness
Clinical Pearls
Classic Triad
Altered mental status
+
Hypothermia
+
Severe hypothyroidism
Clues in ER
- Bradycardia
- Hyponatremia
- Hypercapnia
- Hypoglycemia
- Pericardial
effusion
Treatment Mnemonic
ABC
+
Hydrocortisone
+
IV T4/T3
+
Treat precipitating cause
Remember
"If you suspect myxedema coma, treat first and confirm
later."
เนื่องจากการชะลอการรักษาเพิ่ม mortality
อย่างมีนัยสำคัญ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น