Hypercalcemia of Malignancy (HCM)
Overview
Hypercalcemia พบในผู้ป่วยมะเร็งประมาณ 20-30%
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ hypercalcemia
ในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล และมักบ่งบอกถึง advanced
malignancy และพยากรณ์โรคไม่ดี
มะเร็งที่พบบ่อย
- Breast
cancer
- Lung
cancer
- Renal
cell carcinoma
- Squamous
cell carcinoma
- Multiple
myeloma
กลไกหลักของ Hypercalcemia of
Malignancy
มี 3 กลไกหลัก
Hypercalcemia of Malignancy
│
├─ PTHrP secretion (≈80%)
├─ Osteolytic metastases (≈20%)
└─ Calcitriol production
ส่วน ectopic PTH secretion พบได้น้อยมาก
1. Humoral Hypercalcemia of Malignancy (HHM)
พบบ่อยที่สุด (~80%)
เกิดจาก
Tumor secretion of PTHrP
PTHrP จับกับ
PTH-1 receptor
จึงมีฤทธิ์คล้าย PTH
- ↑ Bone resorption
- ↑ Distal tubular calcium
reabsorption
- ↓ Phosphate reabsorption
แต่กระตุ้น calcitriol น้อยกว่า
PTH จริง
มะเร็งที่พบบ่อย
Squamous cell carcinoma
- Lung
- Head
& neck
อื่นๆ
- Renal
cell carcinoma
- Bladder
cancer
- Breast
cancer
- Ovarian
cancer
Lab pattern
|
Test |
Result |
|
Calcium |
↑ |
|
PTH |
↓↓↓ |
|
PTHrP |
↑ |
|
1,25(OH)₂D |
ปกติหรือต่ำ |
Clinical Pearl
PTHrP >12 pmol/L
สัมพันธ์กับ
- ตอบสนองต่อ bisphosphonate แย่
- Recurrence
เร็ว
- Prognosis
แย่
2. Osteolytic Hypercalcemia
พบบ่อยประมาณ 20%
เกิดจาก
Bone metastasis
ไม่ใช่ tumor ทำลายกระดูกโดยตรง
แต่เป็น
Tumor cytokines
↓
Osteoclast activation
↓
Bone resorption
↓
Hypercalcemia
Lab pattern
|
Test |
Result |
|
PTH |
↓ |
|
PTHrP |
ปกติหรือต่ำ |
|
1,25(OH)₂D |
ต่ำหรือปกติ |
|
Imaging |
Bone metastasis |
Breast Cancer
เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่ม
osteolytic hypercalcemia
กลไกสำคัญ
Local PTHrP
กระตุ้น
RANKL
↓
Osteoclast activation
↓
Bone destruction
↓
Hypercalcemia
ร่วมกับ cytokines
- IL-1
- IL-6
- IL-8
- VEGF
Multiple Myeloma
กลไก
Tumor cells หลั่ง
- RANKL
- IL-6
- Osteoclast
activating factors
↓
Diffuse bone resorption
↓
Hypercalcemia
จุดเด่น
- Lytic
lesions
- Hypercalcemia
- Renal
failure
- Anemia
(CRAB features)
3. Calcitriol-mediated Hypercalcemia
พบบ่อยใน
Hodgkin lymphoma
เกือบทั้งหมด
Non-Hodgkin lymphoma
ประมาณ 1/3 ของราย
กลไก
Malignant lymphocytes หรือ macrophages
สร้าง
Extrarenal 1α-hydroxylase
↓
1,25(OH)₂D ↑
↓
Intestinal calcium absorption ↑
↓
Hypercalcemia
Lab pattern
|
Test |
Result |
|
PTH |
↓ |
|
PTHrP |
ปกติ |
|
1,25(OH)₂D |
↑ |
Clinical Pearl
Calcitriol-mediated hypercalcemia
ตอบสนองต่อ glucocorticoid
ดีกว่า PTHrP-mediated hypercalcemia
4. Ectopic PTH Secretion
พบได้น้อยมาก
มีรายงานใน
- Ovarian
carcinoma
- Small
cell lung cancer
- Squamous
cell lung cancer
- Pancreatic
cancer
- Gastric
cancer
Lab
|
Test |
Result |
|
PTH |
↑ |
|
PTHrP |
ปกติ |
Coexisting Primary Hyperparathyroidism
พบได้บ่อยกว่าที่คิด
ผู้ป่วยมะเร็งก็สามารถมี PHPT ร่วมได้
ดังนั้น
Hypercalcemia + Cancer ≠ Hypercalcemia of malignancy เสมอไป
ควรตรวจ
Intact PTH ทุกครั้ง
Lab interpretation
PTH สูง
→
Primary hyperparathyroidism
PTHrP สูง + PTH ต่ำ
→
Humoral hypercalcemia of malignancy
PTHrP สูง + PTH สูง
→ คิดถึง coexistence ของ PHPT ร่วมกับ
malignancy
Diagnostic Approach
Hypercalcemia
↓
Check PTH
↓
PTH สูง
↓
Primary hyperparathyroidism
PTH ต่ำ
↓
Check PTHrP + Vitamin D metabolites
↓
PTHrP ↑
↓
Humoral hypercalcemia of malignancy
1,25(OH)₂D ↑
↓
Lymphoma / Granulomatous disease
ทั้งหมดปกติ
↓
Myeloma
Osteolytic metastasis
Hyperthyroidism
Vitamin A toxicity
เปรียบเทียบกลไกสำคัญ
|
Feature |
PTHrP |
Osteolytic metastasis |
Lymphoma |
|
Frequency |
~80% |
~20% |
น้อย |
|
PTH |
↓ |
↓ |
↓ |
|
PTHrP |
↑ |
ปกติ |
ปกติ |
|
1,25(OH)₂D |
ปกติ/ต่ำ |
ต่ำ |
↑ |
|
Bone mets |
ไม่จำเป็น |
มี |
อาจมี marrow
involvement |
|
Steroid response |
ไม่ดี |
ไม่เด่น |
ดี |
Key Points
- PTHrP-mediated
HHM เป็นสาเหตุ ~80% ของ hypercalcemia
of malignancy
- Osteolytic
metastasis ~20% โดยเฉพาะ breast cancer และ
multiple myeloma
- Lymphoma
มักเกิดจาก calcitriol excess
- PTH
ควรต่ำใน hypercalcemia of malignancy
- PTH
สูงหรือไม่ถูก suppress → คิดถึง primary
hyperparathyroidism ร่วมด้วย
- PTHrP
สูงเป็น marker ของ disease
burden และ prognosis ที่แย่ลง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น