Hypercalcemia: Etiology
Pathophysiology
Hypercalcemia เกิดเมื่อ
Calcium entry > Calcium removal
จากกลไกหลัก 3 ประการ
1.
↑
Bone resorption
2.
↑
Intestinal calcium absorption
3.
↓
Renal calcium excretion
บางโรคมีกลไกมากกว่า 1 อย่างร่วมกัน
เช่น
- Primary
hyperparathyroidism
- Hypervitaminosis
D
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
มากกว่า 90% ของ hypercalcemia
เกิดจาก
1.
Primary hyperparathyroidism
2.
Malignancy
I. Parathyroid-mediated Hypercalcemia
1. Primary Hyperparathyroidism (PHPT)
กลไก
PTH ↑
→
Osteoclast activation
→ Bone
resorption ↑
ร่วมกับ
- ↑ Renal calcium reabsorption
- ↑ Calcitriol production
- ↑ Intestinal calcium
absorption
สาเหตุ
ส่วนใหญ่
- Parathyroid
adenoma
ลักษณะเด่น
- Mild
hypercalcemia
- มัก Ca <11 mg/dL
- อาจ intermittent hypercalcemia
บางรายมี nephrolithiasis เป็นอาการนำ
2. Tertiary Hyperparathyroidism
พบใน
Advanced CKD
ลำดับเหตุการณ์
CKD
↓
Hypocalcemia
↓
Secondary hyperparathyroidism
↓
Parathyroid hyperplasia
↓
Autonomous PTH secretion
↓
Hypercalcemia
พบได้หลัง kidney transplantation ช่วงแรก
3. Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)
กลไก
Loss-of-function mutation
ของ
Calcium-sensing receptor (CaSR)
ลักษณะสำคัญ
- Mild
hypercalcemia
- Hypocalciuria
- Normal/high-normal
PTH
- Magnesium
สูงเล็กน้อย
- Autosomal
dominant
Clinical Pearl
Parathyroidectomy
❌ ไม่หาย
เพราะปัญหาอยู่ที่ CaSR
4. Jansen Metaphyseal Chondrodysplasia
พบได้น้อยมาก
เกิดจาก
Constitutive activation ของ
PTH/PTHrP receptor
ลักษณะ
- Dwarfism
- Hypercalcemia
- Hypophosphatemia
- PTH ต่ำหรือปกติ
II. Non-Parathyroid-mediated Hypercalcemia
1. Malignancy
สาเหตุสำคัญอันดับ 2
A. Humoral Hypercalcemia of Malignancy
พบบ่อยที่สุด
เกิดจาก
PTHrP secretion
จาก solid tumors
เช่น
- Squamous
cell carcinoma
- Renal
cell carcinoma
- Bladder
cancer
Lab
- PTH ต่ำ
- PTHrP
สูง
B. Osteolytic Hypercalcemia
เกิดจาก
Bone metastasis
เช่น
- Breast
cancer
- Lung
cancer
กลไก
Tumor cytokines
↓
Osteoclast activation
↓
Bone resorption
C. Multiple Myeloma
กลไก
- IL-6
- RANKL
- Lymphotoxin
↓
Osteoclast activation
↓
Hypercalcemia
D. Lymphoma
แตกต่างจากมะเร็งชนิดอื่น
กลไก
Excess calcitriol production
จาก activated macrophages
Lab
- PTH ต่ำ
- 1,25(OH)₂D
สูง
2. Hypervitaminosis D
Exogenous
Vitamin D overdose
25(OH)D สูง
Calcitriol overdose
1,25(OH)₂D สูง
เช่น
- Hypoparathyroidism
treatment
- CKD
treatment
Endogenous calcitriol excess
พบใน
Granulomatous disease
- Sarcoidosis
- Tuberculosis
- GPA
Lymphoma
กลไก
Macrophage
↓
Extrarenal 1α-hydroxylase
↓
Calcitriol ↑
↓
Hypercalcemia
3. Immobilization
กลไก
Lack of weight-bearing
↓
Bone resorption ↑
↓
Hypercalcemia
Lab
- PTH ต่ำ
- PTHrP
ต่ำ
- Vitamin
D ปกติ
พบมากใน
- Young
patients
- High
bone turnover states
III. Medication-induced Hypercalcemia
Lithium
กลไก
เพิ่ม set point ของ CaSR
↓
ต้องใช้ Ca สูงขึ้นจึง suppress
PTH
↓
PTH ↑
↓
Hypercalcemia
Thiazide
กลไก
↓
Urinary calcium excretion
มักไม่ทำให้ hypercalcemia ในคนปกติ
แต่กระตุ้นให้เห็น
Underlying PHPT
PTH/PTHrP analogs
เช่น
- Teriparatide
- Abaloparatide
ทำให้
- Bone
resorption ↑
- Renal
calcium reabsorption ↑
IV. Increased Calcium Intake
Milk-Alkali Syndrome
Classic triad
1.
Hypercalcemia
2.
Metabolic alkalosis
3.
AKI
สาเหตุ
- Excess
calcium carbonate
- Excess
calcium supplements
Lab clue
- Hypocalciuria
- Metabolic
alkalosis
CKD + Calcium-containing phosphate binders
เช่น
- Calcium
carbonate
- Calcium
acetate
โดยเฉพาะร่วมกับ calcitriol
V. Endocrine Causes
Thyrotoxicosis
พบได้ 15-20%
กลไก
Thyroid hormone
↓
Bone resorption ↑
↓
Mild hypercalcemia
มักหายเมื่อ euthyroid
Adrenal Insufficiency
พบใน
- Addisonian
crisis
- Secondary
adrenal insufficiency
กลไก
- Volume
contraction
- Increased
calcium reabsorption
- Increased
bone resorption
ตอบสนองดีต่อ glucocorticoid
Pheochromocytoma
พบน้อย
กลไก
- MEN2-associated
PHPT
หรือ - PTHrP
secretion
VI. Other Causes
Hypervitaminosis A
Vitamin A >50,000 IU/day
หรือ
Retinoic acid therapy
↓
Bone resorption ↑
↓
Hypercalcemia
Theophylline toxicity
มักทำให้
Mild hypercalcemia
Rhabdomyolysis Recovery Phase
โดยเฉพาะช่วง diuretic phase ของ AKI
เกิดจาก
Calcium ที่สะสมในกล้ามเนื้อ
ถูกปลดปล่อยกลับสู่ circulation
Practical Classification
Hypercalcemia
│
├─ PTH-mediated
│ ├─
Primary hyperparathyroidism
│ ├─
Tertiary hyperparathyroidism
│ ├─ FHH
│ └─
Jansen syndrome
│
└─ Non-PTH-mediated
├─
Malignancy
│ ├─ PTHrP
│ ├─ Bone metastasis
│ ├─ Multiple myeloma
│ └─ Lymphoma
│
├─
Hypervitaminosis D
├─
Granulomatous disease
├─
Immobilization
├─
Medications
│ ├─ Lithium
│ ├─ Thiazide
│ ├─ Teriparatide
│ └─ Abaloparatide
│
├─
Milk-alkali syndrome
├─
Hyperthyroidism
├─
Adrenal insufficiency
├─
Hypervitaminosis A
└─
Rhabdomyolysis recovery
Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ
- PHPT
+ Malignancy = >90% ของ hypercalcemia
- Ca
>13 mg/dL → คิดถึง malignancy ก่อน
- Hypercalcemia
+ low PTH + high calcitriol →
Sarcoidosis/Lymphoma
- Hypercalcemia
+ hypocalciuria →
FHH หรือ Milk-alkali syndrome
- Hypercalcemia
+ CKD + high PTH →
คิดถึง tertiary hyperparathyroidism
- Lithium
และ thiazide เป็นยาที่ต้องถามเสมอเมื่อเจอ
hypercalcemia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น