New Daily Persistent Headache (NDPH)
NDPH เป็น primary headache disorder ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะเด่นคือ ปวดศีรษะเริ่มขึ้นอย่างชัดเจนในวันใดวันหนึ่ง
และกลายเป็นอาการปวดต่อเนื่องทุกวันภายใน 24 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจำวันที่เริ่มปวดได้อย่างแม่นยำ
และอาการคงอยู่ต่อเนื่องนานเกิน 3 เดือน
Key Clinical Pearl
"I remember the exact day my headache started, and
it never went away."
เป็นประโยคที่มีความจำเพาะสูงต่อ NDPH
Epidemiology
- พบไม่บ่อย
- prevalence
ประมาณ 0.03-0.1%
- พบในหญิงมากกว่าชาย
- Female:Male
≈
1.3-2.5:1
- อายุเฉลี่ยเริ่มป่วยประมาณ 35-40 ปี
- พบในเด็กและวัยรุ่นได้บ่อยกว่าที่เคยเชื่อ
Pathophysiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด
มีสมมติฐานสำคัญ ได้แก่
1. Post-infectious inflammatory process
พบความสัมพันธ์กับ
- EBV
- HSV
- CMV
- Dengue
- COVID-19
เชื่อว่าอาจเกิด
- persistent
neurogenic inflammation
- immune
dysregulation
หลังการติดเชื้อ
2. Trigger-induced activation
สิ่งกระตุ้นที่พบบ่อย
|
Trigger |
Frequency |
|
Infection |
10-30% |
|
Stressful life event |
10-20% |
|
Surgery |
2-12% |
อย่างไรก็ตาม
- ผู้ป่วยจำนวนมาก (>50-80%)
- ไม่พบ trigger ชัดเจน
Diagnostic Criteria (ICHD-3)
วินิจฉัยเมื่อครบทุกข้อ
A
Persistent headache
B
มี onset ชัดเจน
และ
Pain becomes continuous within 24 hr
C
อาการนาน >3 เดือน
D
ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคอื่นได้ดีกว่า
Probable NDPH
ถ้าลักษณะครบทุกข้อ
แต่ duration <3 เดือน
สามารถวินิจฉัยเป็น
Probable NDPH ได้
Clinical Features
1. Abrupt onset
ลักษณะสำคัญที่สุด
- เริ่มวันเดียว
- ปวดต่อเนื่องทุกวัน
- ไม่เคยหายสนิท
ผู้ป่วยประมาณ 80% จำวันที่เริ่มได้ชัดเจน
2. Headache phenotype
NDPH ไม่มีรูปแบบเฉพาะ
มักเลียนแบบ
Chronic migraine (~67%)
พบบ่อยที่สุด
Chronic tension-type headache (~33%)
รองลงมา
ลักษณะอาการปวด
Severity
- ส่วนใหญ่ moderate
- บางราย severe ตลอดเวลา
Location
มัก bilateral (64-91%)
ตำแหน่งที่พบ
- Holocranial
- Temporal
- Retro-orbital
- Occipital
- Nuchal
Quality
- throbbing
- pressure-like
อาจเป็น
- stabbing
- burning
- aching
- tightness
ได้เช่นกัน
Associated Symptoms
Migrainous features พบได้บ่อย
|
Symptom |
Frequency |
|
Nausea |
68% |
|
Photophobia |
66% |
|
Phonophobia |
61% |
|
Lightheadedness |
55% |
|
Neck pain/stiffness |
50% |
|
Blurred vision |
43% |
|
Vomiting |
23% |
|
Vertigo |
11% |
Autonomic symptoms
เช่น
- lacrimation
- conjunctival
injection
- miosis
พบประมาณ 26%
Physical Examination
ส่วนใหญ่
Neurologic examination ปกติ
อาจพบ
- occipital
nerve tenderness
- cervical
facet tenderness
แต่ไม่จำเพาะต่อโรค
Important Principle
NDPH เป็น Diagnosis of Exclusion
ผู้ป่วยทุกคนที่มี
"new-onset persistent daily headache"
ต้องหาสาเหตุ secondary headache ก่อนเสมอ
Evaluation
Neuroimaging
แนะนำ
MRI brain with gadolinium
ในผู้ป่วยทุกคน
ทางเลือก
- CT
brain with contrast หาก MRI ทำไม่ได้
Red Flags ที่ต้องค้นหาเพิ่มเติม
History
- Hypercoagulable
state
- Pregnancy
- Cancer
- Immunocompromised
- Age
>50 yr
Symptoms
- Orthostatic
headache
- Worse
with cough/sneeze/Valsalva
- Progressive
headache
- Fever
- Neck
stiffness
- Pulsatile
tinnitus
- Jaw
claudication
- Visual
symptoms
Examination
- Papilledema
- Focal
neurologic deficit
- Cranial
nerve palsy
- Abnormal
MRI findings
Differential Diagnosis ที่สำคัญ
1. Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST)
ควรนึกถึงเมื่อ
- Hypercoagulable
state
- Papilledema
- Focal
deficit
Investigations
- MRI
+ MRV
2. Spontaneous Intracranial Hypotension
ลักษณะเด่น
- Orthostatic
headache
- ดีขึ้นเมื่อนอน
- แย่ลงเมื่อลุก
MRI อาจพบ
- diffuse
pachymeningeal enhancement
- brain
sagging
3. Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH)
ลักษณะเด่น
- Morning
headache
- Pulsatile
tinnitus
- Visual
obscurations
- Papilledema
Diagnosis
- MRI/MRV
- LP
opening pressure >250 mmH₂O
4. Giant Cell Arteritis
โดยเฉพาะ
- อายุ >50 ปี
- Jaw
claudication
- Visual
symptoms
ตรวจ
- ESR
- CRP
5. Cervical/Carotid Artery Dissection
นึกถึงเมื่อ
- Neck
pain
- Horner
syndrome
- Focal
neurologic deficit
ตรวจ
- CTA/MRA
head-neck
6. Chronic Migraine
ความแตกต่างสำคัญ
|
Chronic migraine |
NDPH |
|
ค่อยๆมากขึ้น |
เริ่มทันที |
|
Episodic → chronic |
Daily from day 1 |
|
มักมี migraine
history |
มักไม่มี history |
Treatment
หลักการ
ไม่มีการรักษามาตรฐานที่มีหลักฐานชัดเจน
แนวทางปัจจุบันคือ
Treat according to headache phenotype
ถ้าคล้าย Migraine
พิจารณา
- Amitriptyline
- Nortriptyline
- Venlafaxine
- Propranolol
- Atenolol
- Valproate
- Candesartan
- CGRP
monoclonal antibodies (เช่น erenumab)
ถ้าคล้าย Tension-type headache
พิจารณา
- Amitriptyline
- Mirtazapine
- Venlafaxine
- Muscle
relaxants
เช่น
- Tizanidine
- Baclofen
Treatment Options ในรายดื้อยา
อาจพิจารณา
OnabotulinumtoxinA
มีรายงานตอบสนองประมาณ
- 33-78%
ใน observational studies
Peripheral nerve block
Valproate
Erenumab
Physical therapy
โดยเฉพาะกรณีมี neck pain ร่วมด้วย
Medication Overuse Headache
พบร่วมได้บ่อย
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรัง
ควร
- หยุด analgesic overuse
- ลด opioid
- ลด combination analgesics
แม้การหยุดยาเพียงอย่างเดียวมักไม่ทำให้อาการ NDPH
หายเหมือน MOH ทั่วไป
Prognosis
NDPH มี 2 กลุ่มหลัก
1. Self-limited subtype
- หายได้เองภายในหลายเดือนถึง 2 ปี
- พบในผู้ป่วยบางส่วน
2. Refractory subtype
- ดื้อต่อการรักษา
- อาจเป็นต่อเนื่องหลายปีถึงหลายสิบปี
NDPH ถือเป็นหนึ่งใน headache disorders ที่รักษายากที่สุดในเวชปฏิบัติด้าน headache medicine
Practical Approach ใน ER / OPD
ผู้ป่วยมาด้วย
"ปวดหัวทุกวัน เริ่มวันเดียว
จำวันเริ่มได้ชัด และไม่เคยหายเลย"
ให้คิดถึง
NDPH
แต่ก่อนสรุปวินิจฉัย ต้อง exclude
1.
CVST
2.
Spontaneous intracranial hypotension (CSF leak)
3.
IIH
4.
Cervical/carotid dissection
5.
GCA
6.
Brain tumor
7.
Chronic meningitis
8.
RCVS / thunderclap-related headache
โดยทำ MRI brain (± MRV/MRA) และ LP ตามข้อบ่งชี้ก่อนเสมอ
Pearl: หากมี orthostatic
headache, pulsatile tinnitus, papilledema หรือ Valsalva-induced
worsening อย่ารีบวินิจฉัย NDPH จนกว่าจะตัด secondary
headache ออกได้ครบถ้วน.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น