Occupational Asthma (OA): Clinical Features, Evaluation และ Diagnosis
นิยาม
Occupational Asthma (OA)
โรคหืดที่เกิดจากการสัมผัสสารในที่ทำงาน
ทำให้เกิด
- Variable
airflow obstruction
- Airway
hyperresponsiveness
- Airway
inflammation
โดยสาเหตุมาจาก workplace exposure ไม่ใช่สิ่งกระตุ้นนอกที่ทำงาน
Work-exacerbated asthma (WEA)
ผู้ป่วยมี asthma อยู่ก่อนแล้ว
แต่มีอาการแย่ลงเมื่ออยู่ในที่ทำงาน
Clinical Features
อาการทางระบบหายใจ
เหมือน asthma ทั่วไป
- Wheezing
- Dyspnea
- Chest
tightness
- Cough
- Sputum
production
ลักษณะสำคัญที่ควรถาม
- อาการเป็นมากขึ้นระหว่างทำงาน
- แย่ลงหลังเลิกงานหลายชั่วโมง
- ดีขึ้นวันหยุด
- ดีขึ้นช่วงลาพักร้อน
แต่ pattern นี้ไม่จำเพาะ
HMW vs LMW Occupational Asthma
High molecular weight (HMW)
เช่น
- Flour
- Latex
- Animal
proteins
ลักษณะเด่น
- IgE-mediated
- อาการเกิดเร็ว (<1 ชั่วโมงหลังสัมผัส)
- Rhinoconjunctivitis
พบบ่อย
- Atopy
พบบ่อย
Low molecular weight (LMW)
เช่น
- Diisocyanates
- Metals
- Epoxy
ลักษณะเด่น
- Late
reaction
- Chest
tightness
- Daily
sputum
- Severe
exacerbation มากกว่า
- มักเป็น non-IgE mediated
Extrapulmonary Clues
Occupational rhinitis/conjunctivitis
อาการ
- คันตา
- น้ำตาไหล
- จาม
- คัดจมูก
- น้ำมูกไหล
มักมาก่อน OA โดยเฉพาะ HMW
agents
เป็น clinical clue สำคัญที่สุด
Allergic contact dermatitis
พบร่วมได้ใน
- Diisocyanates
- Epoxy
- Rubber
accelerators
- Cleaning
agents
แต่โดยทั่วไปไม่ช่วยยืนยัน OA
Urticaria
พบกับ
- Latex
- Animal
proteins
- Seafood/crustaceans
บ่งชี้ IgE-mediated sensitization
Hoarseness
พบแล้วกลับลดโอกาส OA
ควรคิดถึง
- Vocal
cord dysfunction
- Irritable
larynx syndrome
Physical Examination
อาจปกติได้
ตรวจพบ
- Expiratory
wheeze
- Inspiratory
wheeze
- Pale
swollen nasal mucosa
- Contact
dermatitis
- Urticaria
แต่ physical exam ไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธ
OA ได้
เมื่อใดควรสงสัย OA
ควร screen ทุกคนที่มี
Adult-onset asthma
OA คิดเป็นประมาณ
10–16% ของ adult-onset asthma
ควรนึกถึง OA ใน
- Asthma
เริ่มเป็นตอนโต
- Childhood
asthma กลับมาเป็นใหม่
- Asthma
control แย่ลงโดยไม่มีเหตุชัดเจน
Occupational History (สำคัญที่สุด)
ถาม
1. ทำงานอะไร
2. ทำงานตรงไหน
3. สัมผัสอะไรบ้าง
- Dust
- Fumes
- Gas
- Vapors
4. อาชีพก่อนหน้า
5. งานอดิเรก
6. เพื่อนร่วมงานมีอาการคล้ายกันหรือไม่
7. อาการสัมพันธ์กับวันทำงานหรือไม่
8. มี SDS (Safety Data Sheet) หรือไม่
ข้อควรจำ
ชื่ออาชีพเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ต้องถาม actual
exposure เสมอ
Latency Period
Immunologic OA มีลำดับ
Exposure
→ Sensitization
→ Airway inflammation
→ Clinical asthma
Latency
- หลายเดือน
- หลายปี
โดยเฉลี่ย
HMW ≈ 8 ปี
LMW ≈ 5 ปี
Diagnostic Approach
STEP 1 : Confirm Asthma
Spirometry + Bronchodilator test
พบ
FEV1/FVC ต่ำ
และ
FEV1 เพิ่ม ≥10%
predicted หลัง bronchodilator
สนับสนุน asthma
ถ้า spirometry ปกติ
Methacholine challenge
PC20 ≤16 mg/mL
= Airway hyperresponsiveness
= สนับสนุน asthma
STEP 2 : Demonstrate Work Relationship
Serial Peak Expiratory Flow (PEF)
เป็นการตรวจสำคัญที่สุดที่ใช้จริง
ให้ผู้ป่วยวัด
- ≥4
ครั้ง/วัน
- ≥2
สัปดาห์ที่ทำงาน
- ≥2
สัปดาห์ที่หยุดงาน
Positive
PEF ลด ≥20%
ระหว่างช่วงทำงาน
เมื่อเทียบกับช่วงหยุดงาน
สนับสนุน OA
Serial Spirometry
Positive เมื่อ
FEV1 ลด ≥15%
ขณะทำงาน
แต่ practical น้อยกว่า PEF
STEP 3 : Demonstrate Sensitization
Skin Prick Test
มีประโยชน์มากใน HMW agents
ตัวอย่าง
- Wheat
- Animal
proteins
- Latex
Negative test ที่เหมาะสม
→ แทบตัด OA จาก allergen นั้นได้
Serum Specific IgE
ช่วยยืนยัน sensitization
แต่
ไม่สามารถยืนยัน OA ได้เพียงลำพัง
STEP 4 : Assess Airway Inflammation
Induced sputum eosinophils
Positive
≥2%
สนับสนุน
- Asthma
- Eosinophilic
bronchitis
เพิ่มขึ้น >1–1.25%
หลังสัมผัสสาร
สนับสนุน OA มาก
FeNO
เพิ่มขึ้น
≥13 ppb
หลังสัมผัสสาร
มี specificity สูง
แต่ sensitivity ต่ำ
จึง
Positive →
ช่วยยืนยัน
Negative →
ไม่ตัด OA
STEP 5 : Specific Inhalation Challenge (SIC)
Gold Standard
แต่มีเฉพาะ specialized centers
ทำโดย
ให้สัมผัสสารต้องสงสัยภายใต้การควบคุม
ดู
- FEV1
- Methacholine
response
- Sputum
eosinophils
- FeNO
Positive SIC
= ยืนยัน OA
Interpretation
OA น่าจะมาก
พบ
- Asthma
ยืนยันแล้ว
- สัมผัส sensitizer
- Serial
PEF positive
- NSBR เปลี่ยนตามงาน
- Eosinophils/FENO
เพิ่ม
OA ไม่น่าใช่
พบ
- PEF ไม่เปลี่ยน
- Methacholine
ไม่เปลี่ยน
- ไม่มี airway inflammation
โดยเฉพาะหากยังทำงานอยู่
Differential Diagnosis
Work-exacerbated asthma
มี asthma เดิมอยู่แล้ว
COPD
Fixed obstruction
Occupational nonasthmatic eosinophilic bronchitis
- Cough
- Eosinophils
สูง
- ไม่มี AHR
- Methacholine
negative
Vocal cord dysfunction / ILO
- Stridor
- Dysphonia
- Inspiratory
noise
Irritable larynx syndrome
- Chronic
cough
- Voice
symptoms
Hyperventilation syndrome
Hypersensitivity pneumonitis
- Restrictive
PFT
- HRCT
abnormal
Bronchiolitis obliterans
- Fixed
obstruction
- Poor
reversibility
Pearls สำหรับการสอบและการปฏิบัติงาน
1.
Adult-onset asthma = ต้องถามเรื่องอาชีพเสมอ
2.
PEF monitoring ที่บ้านและที่ทำงานเป็น
investigation ที่ใช้ได้จริงที่สุด
3.
Skin test/Specific IgE แสดง sensitization
ไม่ใช่ diagnosis
4.
Methacholine negative ในคนที่ยังสัมผัสสารอยู่แทบตัด
OA ได้
5.
Gold standard = Specific inhalation challenge
(SIC)
6.
HMW →
rhinitis/conjunctivitis เด่น, immediate reaction
7.
LMW →
late reaction, sputum มาก, severe exacerbation มากกว่า
8.
Occupational eosinophilic bronchitis เป็น differential สำคัญ เพราะ sputum
eosinophil สูงแต่ methacholine negative
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น