Palliative Care: Nausea and Vomiting
อาการคลื่นไส้และอาเจียนเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะท้าย
โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็ง และมักมีสาเหตุหลายอย่างร่วมกัน
การประเมินหาสาเหตุที่แก้ไขได้และการเลือก antiemetic ให้ตรงกับกลไกเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา
Pathophysiology
การเกิด nausea และ vomiting
เป็นคนละกลไกกัน
- Vomiting
- เกิดจาก neural circuitry ที่ควบคุมการอาเจียน
- รับสัญญาณจาก
- GI
tract
- Chemoreceptor
trigger zone (CTZ)
- Vestibular
system
- Cerebral
cortex
- Increased
intracranial pressure
- Nausea
- มีกลไกเฉพาะของตนเอง
- ไม่ใช่เพียง vomiting ที่รุนแรงขึ้น
ในผู้ป่วย palliative มักมีหลายกลไกร่วมกัน
เช่น
- Opioid
- Constipation
- Gastroparesis
- Bowel
obstruction
- Metabolic
disturbances
- CNS
disease
- Chemotherapy
/ radiotherapy
Common Causes
Gastrointestinal
- Constipation
/ fecal impaction
- Gastroparesis
- Gastric
outlet obstruction
- Small
bowel obstruction
- Malignant
bowel obstruction (MBO)
- GERD
- Ascites
- Hepatomegaly
Drug-induced
- Opioids
- Tramadol
- NSAIDs
- Iron
- SSRI
- Bupropion
- GLP-1
receptor agonists
- Antibiotics
- Chemotherapy
Metabolic
- Hypercalcemia
- Hyponatremia
- Uremia
- Hypokalemia
- Adrenal
insufficiency
Neurologic
- Brain
metastasis
- Increased
ICP
- Vestibular
disorders
- Meningeal
disease
Infection
- Sepsis
- GI
infection
Cancer treatment
- Chemotherapy-induced
nausea and vomiting (CINV)
- Radiotherapy-induced
nausea and vomiting (RINV)
Clinical Assessment
History
Character of vomiting
Large-volume postprandial vomiting
นึกถึง
- Gastric
outlet obstruction
- Proximal
SBO
Feculent vomiting
นึกถึง
- Distal
bowel obstruction
- Gastrocolic
fistula
Vomiting relieves nausea
นึกถึง
- Gastroparesis
- Mechanical
obstruction
Persistent nausea despite vomiting
นึกถึง
- Drug-induced
- Metabolic
causes
Projectile or positional vomiting
นึกถึง
- Raised
ICP
- CNS
lesion
Medication review
ตรวจยาทุกตัว โดยเฉพาะ
- Opioids
- Tramadol
- NSAIDs
- Antibiotics
- Antidepressants
- Chemotherapy
- GLP-1
agonists
Bowel habit
ถาม
- Last
bowel movement
- Stool
consistency
- Flatus
ตรวจ
- Abdomen
- Rectal
examination
เนื่องจาก constipation เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมาก
Physical Examination
Signs of bowel obstruction
- Abdominal
distension
- Colicky
pain
- High-pitched
bowel sounds
- Absent
bowel sounds
- Reduced
stool/flatus
Gastroparesis / gastric outlet obstruction
- Vomiting
food several hours after eating
- Succussion
splash
Ascites
- Increased
intra-abdominal pressure
- Gastric
compression
Neurologic signs
- Papilledema
- Focal
deficit
- Headache
- Hemiparesis
- Gait
disturbance
- Nystagmus
- Vertigo
Delirium
นึกถึง
- Sepsis
- Metabolic
encephalopathy
- Hyponatremia
- Hypercalcemia
Laboratory Evaluation
ควรตรวจเมื่อมีข้อบ่งชี้
|
Abnormality |
Clinical significance |
|
Hyponatremia |
cerebral edema, nausea |
|
Hypercalcemia |
↓
GI motility |
|
Uremia |
uremic nausea |
|
Hypokalemia |
ileus |
|
Adrenal insufficiency |
nausea, vomiting, weakness |
|
Sepsis markers |
delirium + nausea |
Imaging
Abdominal X-ray
ช่วยประเมิน
- Constipation
- Ileus
- Obstruction
CT abdomen
ดีที่สุดสำหรับ
- Mechanical
obstruction
- MBO
MRI brain
เมื่อมี
- Headache
- Focal
deficit
- Increased
ICP signs
Management Principles
Step 1: Correct reversible causes
รักษาสาเหตุที่แก้ได้ก่อน
- Constipation
- Drug
toxicity
- Hypercalcemia
- Hyponatremia
- Adrenal
insufficiency
- Bowel
obstruction
- Gastroparesis
Non-pharmacologic Measures
- ลดกลิ่นที่กระตุ้น nausea
- รับประทานมื้อเล็กบ่อยครั้ง
- หลีกเลี่ยงอาหารมัน
- หลีกเลี่ยงอาหารเผ็ด
- Acupuncture/acupressure
อาจช่วยได้
- Relaxation
therapy
- Guided
imagery
Antiemetic Selection by Cause
1. Gastroparesis / Functional Stasis
First line
Metoclopramide
- PO
10 mg q4-6h
- SC/IV
infusion ได้
ข้อดี
- Dopamine
antagonist
- Prokinetic
effect
ห้ามใช้ใน
- Mechanical
bowel obstruction
2. Opioid-induced Nausea
รักษา constipation ก่อน
ยาเลือกใช้
- Metoclopramide
- Prochlorperazine
- Ondansetron
พิจารณา
- Opioid
rotation
- เปลี่ยน route administration
ถ้าไม่ตอบสนอง
- Olanzapine
- Risperidone
3. Constipation-related Nausea
รักษา constipation อย่างจริงจัง
- Disimpaction
- Enema
- Laxatives
Opioid-induced constipation refractory
- Methylnaltrexone
ระวัง bowel perforation ใน
advanced cancer
4. Raised Intracranial Pressure
First line
Dexamethasone
ช่วยลด
- Cerebral
edema
- Nausea
- Vomiting
5. Vestibular Causes
เหมาะกับ
- Vertigo
- Motion-related
nausea
ยา
- Antihistamine
- Anticholinergic
agents
6. Bowel Obstruction
แนวทางขึ้นกับ
- Site
- Prognosis
- Goals
of care
อาจใช้
- NG
decompression
- Stent
- Surgery
- Pharmacologic
palliation
Empiric Management (No Clear Cause)
First-line
Metoclopramide
- PO 10
mg q4h
- SC
- IV
- Continuous
infusion
ข้อควรระวัง
- Extrapyramidal
symptoms
- Tardive
dyskinesia
หลีกเลี่ยงใช้เกิน 3 เดือนหากเป็นไปได้
Second-line / Alternative Agents
Haloperidol
เหมาะกับ
- Chemical/metabolic
nausea
- Terminal
delirium
Chlorpromazine
ใช้ได้ใน refractory cases
Olanzapine
หลักฐานค่อนข้างดีใน advanced cancer
ขนาด
- 2.5–5
mg/day
- อาจเพิ่มถึง 10 mg/day
ข้อดี
- ลด nausea
- ลด vomiting
- เพิ่ม appetite
- Sedation
ไม่มาก
Route of Administration Near End of Life
เมื่อรับประทานไม่ได้
|
Drug |
SC |
IV |
SL/ODT |
|
Metoclopramide |
✓ |
✓ |
- |
|
Haloperidol |
✓ |
✓ |
- |
|
Dexamethasone |
✓ |
✓ |
- |
|
Olanzapine |
- |
- |
✓ |
Practical Approach for Physicians
Nausea + constipation
→ Treat
constipation first
Early satiety + food retained
→
Metoclopramide
Colicky pain + distension + no flatus
→
Suspect bowel obstruction
Headache + focal deficit + vomiting
→ Raised
ICP → Dexamethasone
Opioid started recently
→
Opioid-induced nausea
→ Metoclopramide /
Ondansetron
No obvious cause
→
Empiric Metoclopramide
→ If refractory → Olanzapine or Haloperidol
Last hours–days of life
→
Symptom control prioritized
→ Empiric antiemetic
treatment reasonable without extensive investigations
Key Points
- สาเหตุส่วนใหญ่เป็น multifactorial
- ค้นหาและแก้ไข constipation, medication toxicity,
metabolic abnormalities ก่อนเสมอ
- Metoclopramide
เป็น first-line antiemetic ใน palliative
care ที่ไม่พบสาเหตุชัดเจน
- Olanzapine
เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพดีใน chronic refractory
nausea
- Dexamethasone
เหมาะใน raised ICP และบางกรณีของ malignant
bowel obstruction
- ผู้ป่วยระยะท้ายมาก ควรเน้น symptom relief มากกว่าการสืบค้นสาเหตุเชิงรุก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น