Apparent Mineralocorticoid Excess (AME) Syndrome / Pseudohyperaldosteronism
AME เป็นภาวะที่มีลักษณะทางคลินิกคล้าย Primary
Aldosteronism (PA) ได้แก่
- Hypertension
- Hypokalemia
- Metabolic
alkalosis
- Suppressed
renin
แต่มีจุดสำคัญคือ
Aldosterone ต่ำ (low aldosterone)
จึงจัดเป็น Pseudohyperaldosteronism
หรือ non-aldosterone mineralocorticoid excess
Pathophysiology
หลักการสำคัญ
Mineralocorticoid receptor (MR)
จับได้ทั้ง
- Aldosterone
- Cortisol
ด้วย affinity ใกล้เคียงกัน
แต่ในภาวะปกติ
Cortisol ถูกเปลี่ยนเป็น
Cortisone
โดยเอนไซม์
11β-hydroxysteroid
dehydrogenase type 2 (11β-HSD2)
ซึ่งทำให้ cortisol ไม่สามารถกระตุ้น
MR ได้
เมื่อ 11β-HSD2 ผิดปกติ
เกิด
Cortisol excess at MR
แม้ cortisol ปกติ
แต่ MR ถูกกระตุ้นเหมือนมี
aldosterone สูง
เกิด
- Na
retention
- HT
- K
wasting
- Metabolic
alkalosis
- Renin
suppression
- Aldosterone
suppression
สาเหตุสำคัญ
1. Genetic AME
เกิดจาก
HSD11B2 mutation
(autosomal recessive)
ทำให้
11β-HSD2
deficiency
2. Licorice ingestion
พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่
สารสำคัญ
Glycyrrhetinic acid
ยับยั้ง
11β-HSD2
ทำให้เกิด pseudoaldosteronism
3. Triazole antifungal
โดยเฉพาะ
Posaconazole
Itraconazole
ยับยั้ง
- CYP11B1
- 11β-HSD2
เกิดภาพเหมือน AME
4. Ectopic ACTH syndrome
Cortisol สูงมากจน
11β-HSD2
กำจัดไม่ทัน
จึงเกิด mineralocorticoid excess
Clinical Features ของ Genetic AME
มักเริ่มตั้งแต่วัยเด็ก
Classical findings
- Low
birth weight
- Failure
to thrive
- Severe
juvenile HT
- Hypokalemia
- Metabolic
alkalosis
- Low
renin
- Low
aldosterone
Renal manifestations
พบบ่อย
Hypercalciuria
Nephrocalcinosis
CKD
Renal failure
Other findings
- Polyuria
- Polydipsia
จาก
Hypokalemia-induced nephrogenic DI
Laboratory Findings
Typical Pattern
|
Test |
Result |
|
BP |
↑ |
|
K |
↓ |
|
HCO3 |
↑ |
|
Renin |
↓ |
|
Aldosterone |
↓ |
Diagnostic Clue
Low renin + Low aldosterone
ในผู้ป่วย
- HT
- Hypokalemia
ให้นึกถึง
Pseudohyperaldosteronism
ก่อนเสมอ
Gold Standard Biochemical Test
Urinary Free Cortisol : Cortisone Ratio
24-hour urine
Normal
Cortisol/Cortisone
≈0.3–0.5
AME
ratio สูงมาก
- เด็ก ≈5
- ผู้ใหญ่ ≈18
เนื่องจาก cortisone ต่ำมาก
Differential Diagnosis
1. Primary Aldosteronism
|
Finding |
PA |
|
Renin |
↓ |
|
Aldosterone |
↑ |
2. AME
|
Finding |
AME |
|
Renin |
↓ |
|
Aldosterone |
↓ |
3. Liddle Syndrome
|
Finding |
Result |
|
Renin |
↓ |
|
Aldosterone |
↓ |
กลไก
ENaC gain-of-function
4. Licorice
เหมือน AME
แต่ cortisol/cortisone ratio สูงเพียงเล็กน้อย
มัก >1
5. Ectopic ACTH
มี
- ACTH สูง
- Urine
cortisol สูงมาก
ต่างจาก AME
ที่ cortisone ต่ำผิดปกติ
การรักษา AME
เป้าหมาย
- BP
control
- Correct
hypokalemia
- Reverse
renin suppression
เป้าหมาย PRA
1 ng/mL/hr
เช่นเดียวกับ PA
First-line Treatment
Amiloride
หรือ
Triamterene
เนื่องจาก
Block ENaC (epithelial sodium channel) โดยตรง
ลดผลของ cortisol ที่ MR
Alternative
Eplerenone
Spironolactone
สามารถใช้ได้
แต่
มักต้องใช้ขนาดสูง
โดยเฉพาะ spironolactone
Dexamethasone
ใช้เฉพาะบางราย
กลไก
↓
ACTH
↓
Cortisol production
แต่
- ผลไม่แน่นอน
- มี long-term toxicity
จึงไม่ใช่ first-line
การรักษา Licorice-induced
Pseudohyperaldosteronism
หยุด licorice
เป็นการรักษาหลัก
อาการมักดีขึ้น
ภายในประมาณ
<1 สัปดาห์
แหล่งที่มาที่มักถูกมองข้าม
- ลูกอม licorice
- Herbal
tea
- Chewing
gum
- Chewing
tobacco
- Licorice-infused
marijuana
Triazole-induced AME
ยาที่พบบ่อย
Posaconazole
Itraconazole
มักเกิดหลังใช้
ประมาณ 11 สัปดาห์
โดยเฉพาะ
drug level >3 mcg/mL
การรักษา
เปลี่ยนเป็น
- Fluconazole
- Voriconazole
- Isavuconazole
อาการมักหาย
Approach to HT + Hypokalemia
Renin ↓
↓
ตรวจ Aldosterone
Aldosterone ↑
→
Primary Aldosteronism
Aldosterone ↓
→ Pseudohyperaldosteronism
พิจารณา
- AME
- Licorice
- Posaconazole
- Itraconazole
- Liddle
syndrome
- Ectopic
ACTH
- DOC-producing
tumor
- Congenital
adrenal hyperplasia
Clinical Pearls
1.
Low renin + low aldosterone = อย่าคิดถึง
PA
2.
AME เกิดจาก cortisol
acting on MR
3.
11β-HSD2
deficiency คือกลไกหลัก
4.
Licorice เป็น acquired
cause ที่พบบ่อยที่สุด
5.
Posaconazole และ itraconazole
สามารถทำให้เกิด severe hypokalemic HT ได้
6.
Urine cortisol/cortisone ratio เป็น
key diagnostic test
7.
Amiloride เป็นยาที่เหมาะที่สุดใน
AME
8.
เด็กที่มี severe HT +
hypokalemia + nephrocalcinosis ต้องนึกถึง AME เสมอ
9.
Ectopic ACTH syndrome สามารถเลียนแบบ
AME ได้
10.
การแยก PA กับ
AME ใช้ aldosterone level เป็นจุดสำคัญที่สุด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น