Primary Aldosteronism (PA): Treatment
เป้าหมายของการรักษา
การรักษาไม่ได้มีเป้าหมายเพียงลดความดันโลหิต
แต่ต้องลดผลเสียจาก aldosterone excess ด้วย ได้แก่
- ควบคุมความดันโลหิต
- แก้ไข hypokalemia
- ลด kidney toxicity
- ลด cardiovascular damage
- ลดความเสี่ยง
- Stroke
- Myocardial
infarction
- Heart
failure
- Atrial
fibrillation
- LV
hypertrophy
หลักสำคัญที่สุด
ต้องแยก subtype ให้ถูกก่อน
Unilateral disease
ได้แก่
- Aldosterone-producing
adenoma (APA)
- Aldosterone-producing
nodule
- Unilateral
adrenal hyperplasia
→ รักษาหลักด้วย Adrenalectomy
Bilateral disease
ได้แก่
- Idiopathic
hyperaldosteronism (IHA)
→ รักษาหลักด้วย Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
Unilateral Disease
First-line = Laparoscopic Adrenalectomy
เป็น definitive treatment
แนะนำ
Laparoscopic total adrenalectomy
ไม่แนะนำ partial adrenalectomy
เพราะพบ multiple aldosterone-producing
nodules ได้บ่อย
ผลลัพธ์หลังผ่าตัด
Hypokalemia
หายเกือบทุกราย
Hypertension
- ดีขึ้นแทบทุกราย
- หายขาดประมาณ 35–60%
ปัจจัยที่ทำนาย BP cure ได้ดี
- อายุน้อย
- HT
duration สั้น
- ไม่มี family history HT
- ใช้ยา ≤2 ชนิดก่อนผ่า
- PAC/PRA
ratio สูง
- Urine
aldosterone สูง
การเตรียมก่อนผ่าตัด
ควบคุม BP
แก้ hypokalemia
โดย
- K
supplement
- Spironolactone
- Eplerenone
Postoperative Management
วันรุ่งขึ้นหลังผ่า
ตรวจ
Plasma aldosterone
ถ้า
PAC undetectable
→ Cure
หยุดยา
หยุด
- K
supplement
- Spironolactone
- Eplerenone
และพิจารณาลดยาลดความดัน
ระวัง Hyperkalemia
หลังผ่า
อาจเกิด
Hyporeninemic hypoaldosteronism
จาก
- Renin
suppression เรื้อรัง
- Contralateral
adrenal suppression
พบได้ประมาณ
6–11%
Monitoring หลังผ่า
K+
ทุกสัปดาห์ 4 สัปดาห์แรก
Creatinine / eGFR
ติดตามอย่างน้อย
3–6 เดือน
Clinical Pearl
หลังผ่า
Cr มักสูงขึ้น
GFR มักลดลง
ไม่ได้แปลว่า kidney injury
แต่เป็น
Resolution of glomerular hyperfiltration
ถ้าผ่าไม่ได้หรือไม่ต้องการผ่า
ใช้
Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA)
ได้ผลดีมาก
- BP ลด
- K ปกติ
- ลด cardiovascular risk
Bilateral Disease (IHA)
First-line = MRA
ไม่แนะนำ adrenalectomy
เนื่องจาก
- BP มักไม่หาย
- เสี่ยง adrenal insufficiency
MRA ที่ใช้
1. Spironolactone
First-line
Starting dose
12.5–25 mg/day
พร้อมอาหาร
Dose range
100–400 mg/day
ตามความจำเป็น
2. Eplerenone
ใช้เมื่อ
- Gynecomastia
- Sexual
dysfunction
- ไม่ทน spironolactone
Starting dose
25 mg bid
(50 mg/day)
Potency
Eplerenone
แรงประมาณ
50%
ของ spironolactone
จึงต้องใช้ขนาดสูงกว่า
เป้าหมายการรักษาด้วย MRA
1. BP ปกติ
2. K ปกติ
เป้าหมาย
K ≈ 4.5 mEq/L
(mid-high normal)
3. Renin กลับมาสูงขึ้น
PRA
1 ng/mL/hr
หรือ
DRC >8.2 mU/L
Renin-guided Therapy
จุดสำคัญมาก
การศึกษาใหม่พบว่า
ผู้ป่วย PA ที่รักษาด้วย MRA
แต่
Renin ยังถูก suppress
มีความเสี่ยง
- Stroke
- AF
- CV
death
สูงกว่าคน HT ทั่วไป
แม้ BP จะคุมได้
ในทางกลับกัน
ถ้า
PRA >1
ความเสี่ยง cardiovascular กลับใกล้เคียงคนทั่วไป
ดังนั้น
เป้าหมายการรักษาไม่ใช่แค่ BP และ K แต่ต้อง "unsuppress renin"
Monitoring ระหว่างใช้ MRA
ช่วง 4–6 สัปดาห์แรก
ติดตาม
- BP
- K
- Creatinine
- PRA/DRC
บ่อยกว่าปกติ
โดยเฉพาะ
- CKD
- DM
- Elderly
Adverse Effects
Spironolactone
เกิดจาก antiandrogen effect
ผู้ชาย
- Gynecomastia
- Erectile
dysfunction
- Libido
ลด
ผู้หญิง
- Mastalgia
- Menstrual
irregularity
Gynecomastia
พบ
- 6.9%
(<50 mg/day)
- 52%
(>150 mg/day)
Eplerenone
ข้อดี
- แทบไม่มี gynecomastia
- แทบไม่มี sexual side effect
ข้อเสีย
- แพงกว่า
- ฤทธิ์อ่อนกว่า
ถ้าทน MRA ไม่ได้
Amiloride
Second-line
Starting dose
5 mg bid
ออกฤทธิ์
- Block
ENaC
- ลด BP
- เพิ่ม K
แต่
ไม่ได้ block mineralocorticoid receptor
จึงอาจไม่ลดผลเสียต่อหัวใจและหลอดเลือดได้ดีเท่า
MRA
Persistent Hypertension
ถ้า
- Renin
ไม่ suppress แล้ว
- K ปกติแล้ว
แต่ BP ยังสูง
ให้รักษาเหมือน primary HT
เพิ่ม
- ACEI
- ARB
- CCB
- Thiazide
ตามมาตรฐาน
สรุป Practical Approach
Unilateral disease
APA / unilateral hyperplasia
↓
Laparoscopic adrenalectomy
↓
ติดตาม
- PAC
- K
- Creatinine
Bilateral disease
IHA
↓
Spironolactone 12.5–25 mg/day
↓
ปรับยาให้
- BP ปกติ
- K ≈
4.5
- PRA
>1
↓
ถ้าไม่ทน
เปลี่ยนเป็น Eplerenone
↓
ถ้ายังไม่ได้
ใช้ Amiloride
High-yield Clinical Pearls
1.
Unilateral disease → Surgery เป็น definitive
treatment
2.
Bilateral disease → MRA เป็น first-line
3.
เป้าหมายสำคัญคือ renin ต้องกลับมาสูงขึ้น (PRA >1)
4.
หลัง adrenalectomy ต้องระวัง hyperkalemia
5.
Cr สูงขึ้นหลังรักษามักเป็นการหายของ
hyperfiltration ไม่ใช่ AKI
6.
Spironolactone มีประสิทธิภาพลด BP
ดีกว่า eplerenone
7.
Gynecomastia เป็น dose-dependent
adverse effect ของ spironolactone
8.
Amiloride ใช้เมื่อทน MRA
ไม่ได้ แต่ไม่ใช่ first-line
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น