วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Primary Aldosteronism (PA): Diagnosis

Primary Aldosteronism (PA): Diagnosis

Primary aldosteronism (PA) เป็นสาเหตุของ secondary hypertension ที่พบบ่อยกว่าที่เคยเชื่อ โดยปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มี hypokalemia ทำให้การวินิจฉัยพลาดได้บ่อย หากตรวจพบและรักษาได้ จะช่วยลด cardiovascular และ renal morbidity ได้อย่างมีนัยสำคัญ

ความชุก (Prevalence)

ข้อมูลใหม่พบว่า PA พบบ่อยกว่าที่เคยคิดมาก

กลุ่มผู้ป่วย

Prevalence

Normotension

11%

Stage 1 HT

15.7%

Stage 2 HT

21.6%

Resistant HT

22%

แนวทาง Endocrine Society 2025 จึงเสนอว่า

ผู้ป่วย hypertension ทุกคนควรได้รับการ screening for PA

เมื่อใดควรสงสัย PA

Classic triad

  • Hypertension
  • Hypokalemia
  • Metabolic alkalosis

แต่ในความเป็นจริง

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี normokalemia

โดย hypokalemia พบเพียง 9–37%

กลุ่มที่ควรนึกถึงมากเป็นพิเศษ

  • Resistant hypertension
  • Severe hypertension
  • HT + hypokalemia
  • HT + adrenal incidentaloma
  • HT + AF
  • HT + CKD
  • Early-onset hypertension
  • Family history of PA

Initial Screening Test

ตรวจพร้อมกัน

ช่วงเช้า (ประมาณ 8 AM)

ในผู้ป่วย

  • ambulatory
  • seated position

ส่งตรวจ

1. Plasma aldosterone concentration (PAC)

2. Renin

เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง

  • Plasma renin activity (PRA)
  • Direct renin concentration (DRC)

3. Serum potassium

การแปลผลเบื้องต้น

ลักษณะของ PA

Renin ต่ำมาก

PRA

≤1 ng/mL/hr

หรือ

DRC ต่ำกว่าปกติ

Aldosterone สูง

PAC

≥10 ng/dL (immunoassay)

หรือ

≥7.5 ng/dL (LC-MS/MS)

Pattern ที่เข้าได้กับ PA

Renin

Aldosterone

↓↓↓

↑

หรือ

Suppressed renin + inappropriate aldosterone elevation

ถือว่าเข้าได้กับ PA

Aldosterone-to-Renin Ratio (ARR)

แม้หลายแห่งยังใช้

PAC/PRA ratio

แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายรายรวมทั้ง Mayo Clinic นิยมดู

Absolute PAC + Absolute Renin

มากกว่า

เนื่องจาก ARR ได้รับผลกระทบจาก assay และค่าต่ำของ renin มากเกินไป

ARR ที่ชวนสงสัย

ARR

20

ร่วมกับ PAC สูง

สนับสนุน PA

แต่ไม่ควรใช้เดี่ยว ๆ

ผู้ป่วยที่วินิจฉัยได้แทบแน่นอน

ลักษณะดังนี้

  • Hypokalemia
  • PRA <0.2 ng/mL/hr
  • PAC >20 ng/dL

ถือเป็น

Unequivocal primary aldosteronism

โดยทั่วไป

ไม่จำเป็นต้องทำ confirmatory test

สามารถเข้าสู่ขั้นตอน subtype classification ได้เลย

สิ่งที่ทำให้เกิด False Negative

1. Hypokalemia

Hypokalemia เอง

กด aldosterone secretion

จึงควร

Correct K ก่อนตรวจ

2. ยาที่เพิ่ม Renin

  • Spironolactone
  • Eplerenone
  • Amiloride
  • Diuretics
  • ACEI
  • ARB
  • Direct renin inhibitor

อาจทำให้ผลดูปกติปลอม

ยาที่มีผลต่อการตรวจ

MRA (spironolactone/eplerenone)

สำคัญที่สุด

อาจทำให้

  • renin สูงขึ้น
  • เกิด false negative

ถ้า PRA ไม่ถูก suppress

ควรหยุด

4–6 สัปดาห์

ก่อนตรวจซ้ำ

ACEI / ARB

อาจเพิ่ม renin

ดังนั้น

PRA >1

ไม่ได้ตัด PA

แต่ถ้ายังพบ

  • renin ต่ำ
  • aldosterone สูง

ถือว่าช่วยยืนยัน PA ได้

Confirmatory Test

ทำในผู้ป่วยที่

  • ผล screening positive
  • ยังไม่แน่ใจว่าจะเป็น unilateral disease หรือไม่
  • ต้องการพิจารณาผ่าตัด

1. Oral Sodium Loading Test (นิยม)

วิธี

รับ sodium สูง

≈5000 mg/day

3 วัน

วันที่ 3

เก็บ

24-hour urine

ตรวจ

  • Aldosterone
  • Sodium
  • Creatinine

ผลบวก

Urine sodium

200 mEq/day

และ

Urine aldosterone

12 mcg/day

→ PA

2. Saline Infusion Test

ให้

0.9% NSS 2 L

ภายใน 4 ชั่วโมง

แปลผล

PAC หลัง infusion

<5 ng/dL

= ปกติ

PAC

≥10 ng/dL

= PA

Subtype Classification

ทำเฉพาะกรณี

ต้องการรักษาด้วยการผ่าตัด

เป้าหมายคือแยกว่า

Unilateral disease

  • APA (aldosterone-producing adenoma)
  • unilateral hyperplasia

จาก

Bilateral disease

  • IHA

Step 1: Adrenal CT

ต้องทำทุกรายที่เตรียม subtype classification

วัตถุประสงค์

  • หา adenoma
  • ตัด adrenal carcinoma

ข้อจำกัดของ CT

CT ผิดพลาดบ่อย

ความถูกต้องประมาณ

53%

ถ้าใช้ CT อย่างเดียว

  • ผ่าผิดข้าง
  • ผ่าโดยไม่จำเป็น
  • พลาด curative surgery

เกิดได้บ่อย

Step 2: Adrenal Vein Sampling (AVS)

Gold standard

สำหรับแยก

  • unilateral
  • bilateral disease

Indication

ผู้ป่วย

≥35 ปี

ที่ต้องการผ่าตัด

ควรทำ AVS

ไม่ว่า CT จะพบ adenoma หรือไม่

สามารถข้าม AVS ได้

กรณี

  • อายุ <35 ปี
  • Severe PA
  • Hypokalemia
  • PAC >20 ng/dL
  • unilateral adenoma 1–2 cm

สามารถพิจารณาผ่าตัดได้เลย

Differential Diagnosis ของ HT + Hypokalemia

Secondary hyperaldosteronism

ลักษณะ

  • Renin ↑
  • Aldosterone ↑

เช่น

  • Renal artery stenosis
  • Renin-secreting tumor
  • Malignant HT
  • Diuretic use

Liddle syndrome

  • Renin ต่ำ
  • Aldosterone ต่ำ

Cushing syndrome

  • Renin ต่ำ
  • Aldosterone ต่ำ/ปกติ

Apparant mineralocorticoid excess

เช่น

  • Licorice ingestion
  • Congenital enzyme defect
  • Renin ต่ำ
  • Aldosterone ต่ำ

Algorithm ใช้งานจริงในคลินิก

Step 1

ผู้ป่วย HT

↓

Morning PAC + PRA/DRC + K

Step 2

Renin ต่ำ + Aldosterone สูง

↓

PA probable

Step 3

ถ้า

  • K ต่ำ
  • PAC >20
  • PRA <0.2

↓

วินิจฉัย PA ได้เกือบแน่นอน

เข้าสู่ subtype classification

Step 4

ถ้ายังไม่ชัด

↓

Oral sodium loading หรือ saline suppression test

Step 5

ยืนยัน PA แล้ว

↓

Adrenal CT

↓

AVS (ส่วนใหญ่)

↓

จำแนก

  • Unilateral → Adrenalectomy
  • Bilateral → MRA (spironolactone/eplerenone)

Clinical Pearls

1.       ผู้ป่วย PA ส่วนใหญ่ไม่มี hypokalemia

2.       Low renin เป็นหัวใจของการวินิจฉัย

3.       PAC สูงเพียงเล็กน้อยร่วมกับ renin ต่ำมาก ก็อาจเป็น PA ได้

4.       Endocrine Society 2025 แนะนำให้ screen hypertension ทุกคน

5.       CT ไม่สามารถแทน AVS ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

6.       AVS เป็น gold standard สำหรับแยก unilateral vs bilateral disease

7.       Resistant hypertension ควรคิดถึง PA ก่อนเสมอ

8.       การรักษาที่ถูกต้องช่วยลด stroke, AF, HF, CKD และ mortality ได้อย่างชัดเจน

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)