วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Primary Aldosteronism (PA): Pathophysiology, Clinical

Primary Aldosteronism (PA): Pathophysiology, Clinical

ภาวะ aldosterone สูงจากต่อมหมวกไตโดยไม่ขึ้นกับ renin เป็นสาเหตุของ secondary hypertension ที่พบบ่อยและมักถูกวินิจฉัยช้า ปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มี hypokalemia ทำให้พลาดการวินิจฉัยได้ง่าย

ความสำคัญทางคลินิก

  • เป็นสาเหตุของ hypertension ประมาณ 5–20%
  • เป็นสาเหตุสำคัญของ
    • Resistant hypertension
    • Early-onset hypertension
    • Unexplained hypokalemia
    • Adrenal incidentaloma ร่วมกับ hypertension
  • มีความเสี่ยงต่อ
    • Stroke
    • Coronary artery disease
    • Atrial fibrillation
    • Heart failure
    • CKD
      มากกว่าผู้ป่วย essential hypertension แม้ BP เท่ากัน

สาเหตุ

1. Bilateral idiopathic hyperaldosteronism (IHA)

พบบ่อยที่สุด

≈ 60–70%

ลักษณะ

  • bilateral adrenal hyperplasia
  • bilateral aldosterone-producing micronodule

2. Aldosterone-producing adenoma (APA)

≈ 30–40%

  • unilateral adenoma ≥10 mm
  • aldosterone-producing micronodule <10 mm

มักมี

  • BP สูงกว่า
  • hypokalemia มากกว่า
  • aldosterone สูงกว่า IHA

3. สาเหตุที่พบไม่บ่อย

  • Unilateral adrenal hyperplasia
  • Familial hyperaldosteronism (FH type I-IV)
  • Aldosterone-producing carcinoma
  • Ectopic aldosterone-producing tumor

Pathophysiology

Aldosterone กระตุ้น principal cell ที่ cortical collecting duct

ผลคือ

↑ ENaC activity

→ ↑ Na reabsorption

→ lumen negative

→ ↑ K secretion

→ ↑ H secretion

เกิด

  • sodium retention
  • volume expansion
  • hypokalemia
  • metabolic alkalosis

Aldosterone escape

แม้ aldosterone สูงต่อเนื่อง

ร่างกายจะไม่เกิด edema มาก

เนื่องจาก

  • Pressure natriuresis
  • ANP เพิ่มขึ้น
  • ลด distal sodium transporter

จึงเกิด steady state ใหม่

  • ECF volume เพิ่มเพียงเล็กน้อย
  • BP สูง
  • ไม่มี edema เด่นชัด

เป็นลักษณะสำคัญของ PA

Clinical Manifestations

1. Hypertension

เป็นอาการหลัก

พบเกือบทุกคน

ลักษณะเด่น

  • Moderate-severe HT
  • Resistant HT
  • Early-onset HT
  • Difficult-to-control HT

PA เป็นสาเหตุประมาณ

10–20% ของ resistant hypertension

สิ่งที่ช่วยบ่งชี้

  • BP >150/100 mmHg หลายครั้ง
  • ต้องใช้ ≥3 antihypertensive drugs
  • ต้องใช้ ≥4 drugs จึงควบคุม BP ได้

2. Hypokalemia (ไม่จำเป็นต้องมี)

อดีตเคยคิดว่าเป็น hallmark

แต่ปัจจุบันพบว่า

มีเพียง

9–37%

ของผู้ป่วยเท่านั้นที่มี hypokalemia

ดังนั้น

Normal K+ ไม่สามารถตัด PA ได้

อาการจาก hypokalemia

  • Fatigue
  • Muscle weakness
  • Cramp
  • Constipation
  • Polyuria
  • Polydipsia

รุนแรงอาจเกิด

  • Paralysis
  • Rhabdomyolysis
  • Arrhythmia

3. Metabolic alkalosis

เกิดจาก

  • Increased distal H secretion
  • Hypokalemia

ลักษณะทางห้องปฏิบัติการ

  • HCO3 สูง
  • Chloride ต่ำ

4. Mild hypernatremia

พบได้บ้าง

มัก

Na 143–147 mEq/L

ไม่ค่อยสูงมาก

5. Hypomagnesemia

พบได้บางราย

จาก renal magnesium wasting

Cardiovascular Complications

Aldosterone มีผลทำลายหัวใจและหลอดเลือดโดยตรง

ไม่ใช่เพียงผลจาก BP สูง

ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น

เมื่อเทียบกับ essential hypertension

Outcome

OR

Stroke

2.58

CAD

1.77

Atrial fibrillation

3.52

LVH

2.29

Heart failure

2.05

Cardiac findings

พบได้บ่อย

  • LVH
  • Increased LV mass
  • Diastolic dysfunction
  • Atrial enlargement
  • AF

Clinical pearl

ผู้ป่วย AF ร่วมกับ HT และ hypokalemia

ต้องนึกถึง PA เสมอ

Renal Manifestations

Aldosterone ทำให้เกิด

ระยะแรก

  • Glomerular hyperfiltration
  • Increased renal plasma flow
  • Albuminuria

หลังรักษา

ไม่ว่าจะ

  • Adrenalectomy
  • MRA therapy

มักพบว่า

  • GFR ลดลง
  • Cr สูงขึ้นเล็กน้อย

ไม่ใช่ kidney injury

แต่เป็น

Resolution of glomerular hyperfiltration

Metabolic Effects

พบความสัมพันธ์กับ

  • Metabolic syndrome
  • Insulin resistance
  • Type 2 DM

มากกว่ากลุ่ม essential HT

Genetic Findings (High-Yield)

KCNJ5 mutation

พบบ่อยที่สุด

≈ 40%

ลักษณะ

  • พบในหญิงมากกว่า
  • adenoma ขนาดใหญ่กว่า
  • พบมากใน Asian population

ATP1A1 / ATP2B3

  • พบบ่อยในผู้ชาย
  • aldosterone สูงกว่า
  • K ต่ำกว่า

CACNA1D

  • tumor เล็กกว่า
  • อายุสูงกว่า

ปัจจุบัน

ยังไม่มีผลต่อการเลือกการรักษา

เมื่อใดควรสงสัย Primary Aldosteronism

ควร screen ในผู้ป่วยที่มี

Strong indications

  • Resistant hypertension
  • BP >150/100 mmHg
  • HT + spontaneous hypokalemia
  • HT + diuretic-induced hypokalemia
  • HT + adrenal incidentaloma
  • HT + AF
  • HT + OSA
  • Family history early-onset HT
  • Stroke อายุน้อย

จุดที่ออกสอบและใช้จริงในคลินิก

จำให้ขึ้นใจ

1.       PA พบบ่อยกว่าที่คิด (5–20% ของ HT)

2.       Hypokalemia ไม่จำเป็นต้องมี

3.       Resistant HT ต้องนึกถึง PA เสมอ

4.       Renin ต่ำมากเป็น hallmark

5.       Aldosterone ทำลายหัวใจและไตโดยตรง

6.       AF, LVH, Stroke พบมากกว่า essential HT

7.       หลังรักษา Cr อาจสูงขึ้นเล็กน้อยจากการหายของ hyperfiltration

8.       APA และ bilateral IHA เป็นสาเหตุรวมกัน >90% ของ PA

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)