วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Renal Artery Fibromuscular Dysplasia (FMD)

Renal Artery Fibromuscular Dysplasia (FMD)

Definition

Fibromuscular dysplasia (FMD) คือ:

  • nonatherosclerotic
  • noninflammatory arteriopathy

ทำให้เกิด:

  • stenosis
  • aneurysm
  • dissection
  • arterial tortuosity

Arteries ที่พบบ่อย

พบบ่อยที่สุด:

1.       Renal artery

2.       Internal carotid artery

รองลงมา:

  • vertebral
  • iliac
  • visceral arteries

Clinical presentation

อาการขึ้นกับ vascular bed ที่ involved

Common presentations

  • Hypertension
  • Headache
  • Pulsatile tinnitus
  • Dizziness

Less common manifestations

  • TIA
  • Stroke
  • MI
  • SCAD (spontaneous coronary artery dissection)

Renal artery FMD

Most common manifestation

Renovascular hypertension

เกิดจาก:

  • renal artery stenosis
    → RAAS activation

Types of FMD

1. Focal FMD

  • younger age
  • severe HT
  • angioplasty cure rate สูงมาก

2. Multifocal FMD

  • older age
  • มักยังต้องใช้ยาแม้ revascularization แล้ว

Clues favoring FMD

Typical patient

  • female <50 years
  • resistant HT
  • abrupt HT
  • bruit
  • no classic atherosclerosis risk factors

Characteristic lesion location

ต่างจาก atherosclerotic RAS:

  • FMD มักอยู่ mid/distal renal artery
  • branch vessel involvement ได้

Medical therapy

ทุกคนต้องรักษา HT

แม้ทำ angioplasty แล้ว:

  • multifocal FMD จำนวนมากยังต้องใช้ยา

First-line antihypertensive

Preferred

  • ACEI
    หรือ
  • ARB

เพราะ:

  • RAAS activation เป็นกลไกหลัก

Add-on drugs

ถ้าคุม BP ไม่ได้:
เพิ่ม:

  • thiazide diuretic
    หรือ
  • long-acting dihydropyridine CCB

ACEI/ARB complication

Important complication

hemodynamic AKI

โดยเฉพาะ:

  • bilateral disease
  • solitary kidney
  • volume depletion

Creatinine rise

ส่วนใหญ่:

  • mild rise 10–30%
  • acceptable

แต่ reversible AKI อาจเกิดได้

Hyperkalemia

ACEI/ARB:

  • K ↑ ได้
    โดยเฉพาะ:
  • CKD
  • bilateral disease

Monitoring after ACEI/ARB

ตรวจ:

  • Cr
  • potassium

ภายใน:

  • 1–2 weeks หลังเริ่มยา

Goal BP

ใช้ target เดียวกับ essential HT ตาม age/risk profile

Indications for revascularization

ควรพิจารณา PTA เมื่อ:

1. Recent-onset HT

โดยเฉพาะ:

  • young patient
  • focal FMD

เป้าหมาย:

  • cure HT

2. Resistant hypertension

despite appropriate 3-drug regimen

3. Medication intolerance / noncompliance

4. Progressive renal dysfunction

โดยเฉพาะ:

  • bilateral disease
  • solitary kidney
  • ischemic nephropathy

5. Hypertensive children

Who benefits most from angioplasty?

Predictors of HT cure

  • focal FMD
  • younger age
  • shorter HT duration

Angioplasty outcomes

Hypertension improvement

พบได้ส่วนใหญ่

True cure

(BP <140/90 without meds)
ประมาณ:

  • 18–46%

Multifocal FMD

มัก:

  • BP improve
    แต่ไม่ cure

หลายรายยังต้องใช้ยาเฉลี่ย ~2 agents

PTA vs Surgery

Preferred approach

Percutaneous transluminal angioplasty (PTA)

เพราะ:

  • technical success สูง
  • complication ต่ำกว่า surgery

Important difference from atherosclerotic RAS

FMD:

PTA “without stent”

คือ standard approach

ต่างจาก atherosclerotic lesion ที่มักต้อง stent

เมื่อใดจึงใช้ stent?

ใช้เฉพาะ:

  • renal artery dissection
  • perforation
  • failed PTA

ทำไมไม่ควรใช้ stent routine?

เพราะ:

  • lesion มักอยู่ distal/branch artery
  • future surgery complex ขึ้น
  • angioplasty alone usually sufficient

PTA technical success

ประมาณ:

  • 83–100%

Restenosis

พบ:

  • 12–34%
    ใน 6 เดือน–2 ปี

Important procedural concept

Visual angiography “ไม่พอ”

ควรใช้:

  • pressure gradient assessment
  • duplex follow-up
  • intravascular ultrasound (บางกรณี)

Hemodynamic threshold

ทำ PTA ถ้า:
Pd/Pa <0.90

หรือ:
translesional gradient >10%

Complications of PTA

ส่วนใหญ่:

  • vascular access complication

Rare but important:

  • renal artery perforation
  • dissection
  • renal infarction

Surgery

ใช้เฉพาะ selected cases:

  • failed PTA
  • aneurysm
  • complex pediatric disease

FMD is systemic disease

Important pearl

ผู้ป่วย FMD:
ควรได้ imaging:

head-to-pelvis CTA/MRA “อย่างน้อย 1 ครั้ง”

เพื่อหา:

  • multivessel FMD
  • aneurysm
  • dissection

Frequency of extracranial disease

พบ:

  • multivessel involvement ~57%
  • aneurysm ~22–31%
  • dissection ~6–26%

Aspirin

แนะนำ aspirin

ในผู้ป่วย FMD ส่วนใหญ่
ถ้าไม่มี contraindication

Follow-up

Medical therapy only

ตรวจ:

  • Cr
  • renal duplex ultrasound

ทุก:

  • 12 months

หลัง PTA

ติดตาม:

  • duplex ultrasound
  • serum Cr

ครั้งแรก:

  • first postprocedure visit

จากนั้น:

  • ทุก 6 เดือน × 2 ปี
  • แล้ว yearly ถ้า stable

Clinical pearls

Think FMD when:

  • young female
  • severe/resistant HT
  • no atherosclerosis risk
  • mid/distal renal lesion

First-line drug

= ACEI/ARB

Focal FMD

angioplasty cure rate สูงที่สุด

Multifocal FMD

มัก improve แต่ไม่ cure

FMD ต่างจาก atherosclerotic RAS

  • PTA alone preferred
  • stent ไม่ใช้ routine

ทุกคนควรได้รับ:

  • aspirin
  • head-to-pelvis vascular imaging อย่างน้อย 1 ครั้ง

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)