วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Treatment of Bilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS) / Solitary Kidney Stenosis

Treatment of Bilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS) / Solitary Kidney Stenosis

Bilateral renal artery stenosis (RAS) หรือ stenosis ของ solitary functioning kidney มีความสำคัญมากกว่า unilateral disease เพราะทำให้:

  • severe hypertension
  • volume overload
  • progressive renal dysfunction
  • recurrent flash pulmonary edema / HF ได้บ่อย

Epidemiology

Renovascular HT:

  • <1% ใน mild HT
    แต่สูงถึง:
  • 10–40% ใน severe / refractory / abrupt HT

ใน RAS trials:

  • bilateral disease พบ ~23–54%

Etiology

1. Atherosclerosis (most common)

  • age >45
  • proximal / ostial lesion
  • diffuse vascular disease

2. Fibromuscular dysplasia (FMD)

  • female <50
  • distal/main renal artery
  • intrarenal branches

Clinical clues ที่ควรสงสัย bilateral RAS

Important clues

1. Severe or rapidly progressive HT

โดยเฉพาะ:

  • abrupt worsening HT

2. Flash pulmonary edema

(Pickering syndrome)

พบได้บ่อยใน bilateral disease มากกว่า unilateral

3. Cr rise หลัง ACEI/ARB

โดยเฉพาะ:

  • Cr เปลี่ยนเร็ว
  • significant AKI

เพราะ GFR ของ kidney mass ทั้งหมดพึ่ง angiotensin II

4. Progressive CKD

โดยเฉพาะ:

  • low proteinuria
  • ischemic nephropathy pattern

Diagnosis

Duplex Doppler

Significant stenosis:

PSV:

  • 200 cm/s → >60% stenosis
  • 300 cm/s → hemodynamically important lesion

CTA / MRA

suggest clinically significant lesion เมื่อ:

  • 75% bilateral stenosis
    หรือ
  • 50% + post-stenotic dilatation

ทุกคนต้องได้รับ cardiovascular risk reduction

ถือเป็น:

CAD equivalent

จึงควร:

  • statin
  • aspirin
  • smoking cessation
  • DM control
  • BP control เข้มข้น

Treatment options

1.       Medical therapy

2.       PTRA + stent

3.       Surgical revascularization

Medical therapy

ทุกคนควรได้รับ antihypertensive therapy

แม้ bilateral disease ก็ยัง:

  • ACEI/ARB เป็น cornerstone ได้
    แต่ต้อง monitor closely

Pathophysiology สำคัญ

ใน bilateral RAS:

  • renal hypoperfusion
    → RAAS activation
    → sodium retention
    → extracellular volume expansion
    → severe HT

Preferred regimen

ACEI/ARB + diuretic

มัก effective ที่สุด

ทำไม ACEI/ARB ถึงเสี่ยง AKI

ใน bilateral disease:

  • GFR พึ่ง angiotensin II-mediated efferent constriction

เมื่อใช้ ACEI/ARB:

  • efferent dilation
    → intraglomerular pressure ↓
    → GFR ↓

Risk factors for ACEI/ARB-induced AKI

  • severe bilateral stenosis
  • volume depletion
  • aggressive diuresis
  • hypovolemia

Important pearl

แม้ bilateral RAS:

ACEI/ARB “ไม่ contraindicated”

ถ้า:

  • monitor carefully

จริง ๆ severe Cr rise >30% พบเพียง ~5–10%

ถ้า Cr rise มาก

ให้คิดถึง:

  • critical perfusion compromise

และ:

  • systemic BP control กับ renal perfusion “ไปด้วยกันไม่ได้”

=> มักต้อง revascularization

Indications for revascularization

ควรพิจารณาเมื่อมี:

1. Short duration severe HT

best predictor ของ BP improvement หลัง intervention

2. Resistant hypertension

คุม BP ไม่ได้ despite optimal therapy

3. Intolerance to medical therapy

เช่น:

  • AKI
  • hyperkalemia
  • cannot tolerate BP lowering

4. Recurrent flash pulmonary edema / refractory HF

classic indication

5. Progressive unexplained renal dysfunction

โดยเฉพาะ:

  • little/no proteinuria

Evidence for revascularization

RCTs

ส่วนใหญ่:

  • ไม่พบ clear benefit ต่อ:
    • mortality
    • CV outcome
    • kidney outcome

Important limitation ของ RCTs

RCTs ส่วนใหญ่:

  • ไม่ได้ enroll highest-risk patients
    เช่น:
  • flash pulmonary edema
  • rapidly progressive renal failure
  • severe resistant HT

ดังนั้น real-world high-risk patients

บางรายได้ benefit มากจาก revascularization

เช่น:

  • renal function improved
  • HF admission ลด
  • BP improved

Preferred revascularization

First-line

PTRA + stent

preferred over:

  • angioplasty alone
  • surgery

เพราะอะไรต้อง stent

ใน atherosclerotic ostial lesion:

  • elastic recoil สูง
  • restenosis สูง

stent:

  • technical success ดีกว่า
  • restenosis ต่ำกว่า

Complications of PTRA/stenting

Minor

  • hematoma
  • dissection

Serious

  • renal artery thrombosis
  • perforation
  • AKI
  • cholesterol emboli
  • MI
  • pulmonary edema
  • death

Atheroembolism

อาจ underrecognized มาก

distal embolic protection device พบ debris ได้:

  • 45–60% ของ procedures

Surgery

ปัจจุบันใช้เฉพาะ selected cases:

  • complex anatomy
  • failed stent
  • recurrent restenosis
  • concomitant aortic surgery needed

Surgical mortality

ประมาณ:

  • 3–10%

สูงขึ้นใน:

  • CKD
  • HF
  • diffuse atherosclerosis
  • elderly

Monitoring medical therapy

ติดตาม:

  • BP
  • creatinine
  • potassium
  • proteinuria

อย่างใกล้ชิด

Disease progression

Progression of stenosis:

  • ~11–44% ภายใน 2–4 ปี
  • อาจสูงถึง ~60% ใน bilateral disease

Clinical pearls

Bilateral RAS clues

  • flash pulmonary edema
  • severe resistant HT
  • ACEI/ARB-induced AKI
  • progressive CKD with low proteinuria

ACEI/ARB

ยังเป็น cornerstone
แต่ต้อง monitor Cr/K closely

Cr rise >30%

คิดถึง:

  • critical bilateral stenosis

Best candidates for revascularization

  • recurrent pulmonary edema
  • refractory HT
  • progressive renal dysfunction
  • intolerance to medical therapy

Routine stenting

ไม่ได้ช่วยทุกคน
โดยเฉพาะ incidental moderate lesions

Preferred intervention

= PTRA + stent

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)