วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Treatment of Unilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS)

Treatment of Unilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS)

Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ (>85%) ของ renal artery stenosis ในผู้ใหญ่ โดย unilateral disease พบได้บ่อยที่สุด

จุดสำคัญ:

  • “มี stenosis” ไม่ได้แปลว่าเป็น renovascular hypertension เสมอไป
  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาด้วย medical therapy ได้
  • revascularization มีประโยชน์เฉพาะ selected high-risk patients

Goals of treatment

1.       Control BP

2.       Reduce CV risk

3.       Preserve renal function

4.       Prevent flash pulmonary edema / HF

ทุกคนต้องได้รับ aggressive cardiovascular risk reduction

ถือเป็น:

CAD equivalent

จึงควร:

  • statin
  • smoking cessation
  • DM control
  • antiplatelet therapy
  • BP control อย่างเข้มข้น

Treatment options

มี 3 ทางเลือกหลัก:

1.       Medical therapy

2.       Percutaneous revascularization (PTRA ± stent)

3.       Surgical revascularization

Medical therapy = cornerstone

ผู้ป่วย unilateral ARAS “ทุกคน” ควรได้รับ medical therapy

ประกอบด้วย:

  • antihypertensive
  • statin
  • glycemic control
  • smoking cessation
  • aspirin ใน appropriate patients

Antihypertensive therapy

First-line

แนะนำ:

  • ACEI
    หรือ
  • ARB

เป็น first-line therapy

เพราะอะไร ACEI/ARB ถึงสำคัญ

ใน stenotic kidney:

  • Angiotensin II ช่วย constrict efferent arteriole
  • เพื่อ maintain GFR

ดังนั้น:
ACEI/ARB อาจทำให้:

  • GFR ของ stenotic kidney ลดลง

แต่ใน unilateral disease:

  • contralateral kidney มัก compensate ได้
  • total GFR มัก preserved

Creatinine rise หลังเริ่ม ACEI/ARB

Mild increase

พบได้และ “ยอมรับได้”

Significant rise

ถ้า Cr ↑ >30–40%
คิดถึง:

  • bilateral RAS
  • solitary functioning kidney stenosis

Add-on antihypertensive drugs

ถ้าคุม BP ไม่ได้:
เพิ่ม:

  • thiazide diuretic
  • long-acting dihydropyridine CCB

เช่น:

  • amlodipine

BP target

ผู้ป่วย ARAS:

  • high CV risk

จึงควร:

  • intensive BP lowering

Lipid management

ควรใช้:

High-intensity statin

เช่น:

  • atorvastatin
  • rosuvastatin

ตาม secondary prevention guideline

Antiplatelet therapy

มักแนะนำ:

  • aspirin long-term

เพื่อลด:

  • MI
  • stroke
  • CV death

Revascularization

Important concept

“ไม่ได้ช่วยทุกคน”

RCT หลายงานรวมถึง CORAL:

  • ไม่พบ benefit เพิ่มเติมในผู้ป่วยทั่วไป

ข้อบ่งชี้ที่ “ควรพิจารณา revascularization”

ต้องเป็น severe stenosis

โดยทั่วไป:

  • 70% stenosis

และมีอย่างน้อย 1 ข้อดังนี้

1. Recurrent flash pulmonary edema

หรือ
refractory HF

เป็น classic indication

2. True resistant hypertension

นิยาม:

  • uncontrolled BP despite ≥3 drugs including diuretic

ต้อง exclude:

  • nonadherence
  • white-coat HT

โดยใช้:

  • ABPM
  • home BP monitoring

3. Intolerance to antihypertensive therapy

เช่น:

  • AKI
  • persistent hyperkalemia
  • cannot tolerate BP lowering

4. Short duration hypertension

HT duration <1 year:

  • response ต่อ revascularization ดีที่สุด

ไม่ควรทำ revascularization เมื่อใด

ถ้า:

  • BP คุมได้
  • ไม่มี resistant HT
  • ไม่มี flash pulmonary edema
  • stenosis ไม่ severe

=> medical therapy อย่างเดียวดีที่สุด

CORAL Trial (landmark trial)

Population

  • ARAS + HT/CKD
  • 80% unilateral disease

Comparison

  • medical therapy
    vs
  • stent + medical therapy

Result

  • no improvement in CV outcome
  • no improvement in renal outcome
  • BP ลดเพิ่มเพียง ~2 mmHg

แต่ทำไมยังมีคนได้ประโยชน์จาก revascularization?

เพราะ RCT ส่วนใหญ่:

  • exclude highest-risk patients

เช่น:

  • recurrent pulmonary edema
  • severe resistant HT
  • rapidly progressive renal failure

Observational data

ใน selected high-risk patients:
revascularization อาจช่วย:

  • ลด mortality
  • ลด HF admission
  • ลด antihypertensive requirement
  • improve renal function

Preferred revascularization method

First choice

PTRA + stent

preferred over:

  • surgery
  • angioplasty alone

Indications for surgery

พิจารณาเมื่อ anatomy complex:

  • multiple small renal arteries
  • early branching
  • recurrent restenosis
  • concurrent aortic surgery needed
  • failed endovascular therapy

PTRA outcomes

BP response

  • best effect within ~48 hr
    แต่ final response ใช้เวลาหลายสัปดาห์

BP outcome after PTRA

ใน unilateral disease:

  • cure HT: 8–20%
  • improve: 50–60%
  • failure: 20–30%

Restenosis

พบ:

  • ~8–30% ภายใน 2 ปี

หลัง stent:

  • restenosis ~11–39% ใน 1–2 ปีแรก

Complications of PTRA/stenting

Minor

  • puncture hematoma
  • renal artery dissection

Serious

  • renal artery thrombosis
  • perforation
  • atheroembolism
  • contrast nephropathy
  • AKI

Monitoring (medical therapy)

Follow-up

  • monthly จน BP controlled
  • หลังจากนั้นทุก ~6 เดือน

Routine monitoring

ทุก ~6 เดือน:

  • BP
  • creatinine
  • potassium
  • urine albumin/Cr ratio

Disease progression

Stenosis progression:

  • ~35–50% ใน 3–5 ปี

Complete occlusion:

  • ~5–16%

Kidney outcome

Important pearl

Unilateral ARAS:

  • progression to ESRD “ค่อนข้างน้อย”

แต่:

  • ischemic kidney atrophy
  • CKD progression
    ยังพบได้

Clinical pearls

First-line treatment

= aggressive medical therapy

ACEI/ARB

เป็น cornerstone ใน unilateral ARAS

Cr rise >30–40%

คิดถึง:

  • bilateral disease
  • solitary kidney stenosis

Revascularization ไม่ใช่ routine

ใช้เฉพาะ:

  • flash pulmonary edema
  • true resistant HT
  • intolerance to therapy
  • short-duration severe HT

CORAL trial

routine stenting ไม่ improve outcome

Best candidates for intervention

  • high-risk phenotype
  • severe stenosis
  • clinically significant disease

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)