Post AMI: Pericardial Complications
Clinical pearl: ภาวะแทรกซ้อนของเยื่อหุ้มหัวใจหลัง
MI มี 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ Peri-infarction
pericarditis (PIP), Post-MI pericardial effusion และ Post-cardiac
injury syndrome (Dressler syndrome) โดย pericardial
effusion ขนาด >10 mm หลัง MI ต้องสงสัย free wall rupture จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Key points
Pericardial complications หลัง MI
1.
Peri-infarction pericarditis (PIP)
2.
Post-MI pericardial effusion
3.
Post-cardiac injury syndrome (Dressler
syndrome)
พบลดลงอย่างมากในยุค Primary PCI เนื่องจาก infarct size เล็กลง
1. Peri-infarction Pericarditis (PIP)
Pathophysiology
เกิดจาก
Inflammation ของ visceral
pericardium
จาก transmural myocardial necrosis
ไม่ใช่ autoimmune disease
มักเป็น
- Self-limited
- Transient
Epidemiology
ปัจจุบันพบเพียง
ประมาณ
1–2%
ของ STEMI
จากเดิม
12–20%
ก่อนยุค reperfusion
สัมพันธ์กับ
- Large
infarction
- LVEF ต่ำ
- Troponin
สูง
- Anterior
MI
Timing
มักเกิด
1–3 วันแรก
หลัง MI
โดย friction rub ส่วนใหญ่พบใน
วัน 1–2
และมักหายภายใน
<3 วัน
Clinical features
พบได้
- Sharp
pleuritic chest pain
- ดีขึ้นเมื่อโน้มตัวไปข้างหน้า
- Pain ร้าวไป trapezius
- Pericardial
friction rub (diagnostic)
ECG
อาจพบ
- Diffuse
ST elevation
- PR
depression
แต่ ECG มักถูกกลบด้วย STEMI
เดิม
Diagnosis
Hallmark
Pericardial friction rub
เป็นลักษณะที่จำเพาะที่สุด
ควรทำ
Echocardiography
เพื่อ
- ประเมิน pericardial effusion
- ค้นหา free wall rupture
แม้ไม่มี effusion ก็ไม่สามารถตัด
PIP ได้
Treatment
ส่วนใหญ่
ไม่ต้องให้ anti-inflammatory
หากปวดมาก
ลำดับการรักษา
1.
Acetaminophen
2.
Aspirin 650 mg ทุก 6–8 ชั่วโมง (หากยังมีอาการหลัง 7–10 วัน)
หลีกเลี่ยง
- NSAIDs
(ยกเว้น aspirin)
- Glucocorticoids
เพราะอาจรบกวนการสมานของกล้ามเนื้อหัวใจและเพิ่มความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อน
Colchicine
ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้เป็น routine
ใน PIP
อาจพิจารณาเฉพาะรายที่สงสัยเปลี่ยนผ่านเป็น post-cardiac
injury syndrome หรือมีอาการยืดเยื้อ
Antiplatelet และ Anticoagulation ใน PIP
โดยทั่วไป
ไม่ควรหยุด
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
- Anticoagulant
(หากมีข้อบ่งชี้)
เพราะประโยชน์ต่อ ACS มีมากกว่า
แต่ควรเฝ้าระวัง
- Hemorrhagic
effusion
โดยเฉพาะเมื่อมี effusion ขนาดใหญ่
2. Post-MI Pericardial Effusion
Epidemiology
พบได้บ่อย
ส่วนใหญ่
- Small
effusion
- ไม่มีอาการ
MRI พบได้ถึง
ประมาณ
59%
หลัง STEMI
แต่ tamponade พบได้น้อยมาก
Clinical presentation
ส่วนใหญ่
ไม่มีอาการ
หากมี tamponade
อาจพบ
- Hypotension
- Tachycardia
- Elevated
JVP
- Dyspnea
- Chest
discomfort
Echocardiography
เป็นการตรวจหลัก
ประเมิน
- Effusion
- Chamber
collapse
- Respiratory
variation
- Dilated
IVC
เพื่อวินิจฉัย
Cardiac tamponade
Effusion >10 mm
ถือเป็น
High-risk finding
ต้องสงสัย
- Free
wall rupture
- Hemopericardium
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Management
ไม่มี tamponade
- Observation
- Repeat
echocardiography
มี tamponade
- Pericardiocentesis
หากสงสัย free wall rupture
- Emergency
cardiac surgery
Anticoagulation เมื่อมี Effusion
Small effusion
โดยทั่วไป
สามารถให้ต่อได้ตามข้อบ่งชี้
Large effusion (>1 cm)
ควร
- พิจารณาหยุด anticoagulation
- ติดตาม echo อย่างใกล้ชิด
ตามแนวทาง ACCF/AHA หาก effusion
เพิ่มขึ้นหรือมี tamponade ควรหยุด anticoagulation
ทันที
3. Dressler Syndrome (Post-cardiac Injury Syndrome)
Timing
มักเกิด
หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
หลัง MI
พบได้น้อยมากในยุค Primary PCI
เกิดจาก
Immune-mediated inflammatory response
Clinical features
คล้าย acute pericarditis
- Fever
- Pleuritic
chest pain
- Pericardial
friction rub
- Pericardial
effusion
- Elevated
inflammatory markers
ตารางเปรียบเทียบ
|
Feature |
PIP |
Dressler syndrome |
|
Onset |
1–3 วัน |
หลายสัปดาห์–หลายเดือน |
|
กลไก |
Local inflammation |
Autoimmune/inflammatory |
|
Incidence |
~1–2% |
พบได้น้อยมาก |
|
Friction rub |
พบบ่อย |
พบบ่อย |
|
Effusion |
มักเล็ก |
พบได้บ่อยกว่า |
|
First-line treatment |
Observation/Acetaminophen ±
Aspirin |
Anti-inflammatory ± Colchicine ตามแนวทาง pericarditis |
ER Pearls
- Pericardial
friction rub หลัง MI เป็นลักษณะจำเพาะของ
peri-infarction pericarditis และควรทำ echocardiography
ทุกรายเพื่อค้นหา pericardial effusion และ
mechanical complications
- Pericardial
effusion >10 mm หลัง MI ต้องสงสัย free
wall rupture แม้ผู้ป่วยจะยังคง hemodynamically
stable
- หลีกเลี่ยง NSAIDs และ glucocorticoids
ใน peri-infarction pericarditis เพราะอาจรบกวนการสมานของกล้ามเนื้อหัวใจ;
หากจำเป็นให้ใช้ aspirin ขนาดสูง เป็น NSAID ที่เลือกใช้
- Antiplatelet
therapy ไม่ควรหยุดเพียงเพราะมี PIP หรือ
small pericardial effusion แต่หากเกิด large
effusion (>1 cm) หรือ tamponade ควรประเมินการใช้
anticoagulation ใหม่และติดตามด้วย echocardiography
อย่างใกล้ชิด
- Dressler
syndrome มักเกิดหลัง MI หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
และเป็นภาวะ immune-mediated ต่างจาก PIP
ที่เกิดจากการอักเสบเฉพาะที่ของเยื่อหุ้มหัวใจจาก infarction
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น