Post-cardiac Injury Syndrome (Dressler Syndrome)
Clinical pearl: Dressler syndrome เป็น immune-mediated pericarditis ที่เกิด 1
สัปดาห์–3 เดือนหลัง MI (ต่างจาก peri-infarction pericarditis ที่เกิดภายใน 1–3
วัน) ปัจจุบันพบได้น้อยมากในยุค primary PCI แต่ควรนึกถึงในผู้ป่วยที่มี ไข้ + pleuritic chest pain
+ pericardial effusion หลัง MI หรือหลังการบาดเจ็บต่อหัวใจ
Key points
Post-cardiac injury syndrome (PCIS)
ประกอบด้วย
- Post-MI
(Dressler syndrome)
- Postpericardiotomy
syndrome
- Post-traumatic
pericarditis
- Post-procedural
pericarditis (PCI, ablation, pacemaker ฯลฯ)
ลักษณะสำคัญ
- เกิดหลัง myocardial/pericardial injury
- มี latent period หลายวันถึงหลายเดือน
- เป็น immune-mediated inflammatory disease
Epidemiology
หลัง MI
ปัจจุบันพบได้น้อยมาก
ในยุคก่อน reperfusion
ประมาณ
0–3%
หลัง Primary PCI
เหลือเพียง
ประมาณ 0.1%
เนื่องจาก infarct size ลดลงและ
transmural MI พบลดลง
Pathophysiology
Cardiac injury
↓
Myocardial/pericardial antigen release
↓
Immune activation
↓
Inflammation ของ
- Pericardium
- Pleura
- บางรายมี pulmonary infiltrates
มีบทบาทของ
- Anti-heart
antibodies
- IL-1/NLRP3
inflammasome
- Cell-mediated
immunity
จึงแตกต่างจาก peri-infarction
pericarditis ซึ่งเป็น local inflammation จาก myocardial necrosis โดยตรง
Clinical presentation
Timing
มักเกิด
1 สัปดาห์–3 เดือน
หลัง
- MI
- CABG
- Cardiac
surgery
- Cardiac
trauma
- PCI
- Ablation
Symptoms
พบได้บ่อย
- Fever
- Pleuritic
chest pain
- Pericarditic
chest pain
- Dyspnea
อาการเจ็บหน้าอก
- ดีขึ้นเมื่อนั่งโน้มตัวไปข้างหน้า
Physical examination
อาจพบ
- Pericardial
friction rub
- Pleural
friction rub
- Pleural
effusion
Cardiac tamponade
พบได้น้อย
Laboratory findings
พบได้บ่อย
- Leukocytosis
- CRP สูง
- ESR สูง
Troponin
อาจสูงเล็กน้อย
แต่ไม่เด่นเท่า ACS ใหม่
ECG
อาจพบ
- Diffuse
ST elevation
- PR
depression
แต่ ECG
อาจปกติ
หรือถูกกลบด้วย
ECG จาก MI เดิม
Imaging
Echocardiography (First-line)
ประเมิน
- Pericardial
effusion
- Cardiac
tamponade
หาก TTE ไม่ชัด
พิจารณา
- TEE
- Cardiac
MRI
- Cardiac
CT
Diagnosis
สงสัยเมื่อ
เกิด
- Fever
- Pleuritic
chest pain
- Pericardial
rub
หลัง
MI หรือ cardiac injury
ร่วมกับ
- Elevated
CRP/ESR
- Diffuse
ST elevation/PR depression
- Pericardial
effusion
ไม่มีการตรวจใดตรวจเดียวที่ยืนยันโรคได้
ต้องอาศัยภาพรวมทางคลินิก
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Recurrent
MI
- Peri-infarction
pericarditis
- LV
free wall rupture
- Pulmonary
embolism
- Pneumonia
- Pneumothorax
- Esophageal
rupture
- Infectious
pericarditis
โดยเฉพาะ
LV free wall rupture
ซึ่งมักเกิดภายใน
2 สัปดาห์แรก
และมี hemodynamic instability เด่นกว่า
Treatment
First-line
NSAIDs
เลือกใช้
Aspirin
750–1000 mg
ทุก
6–8 ชั่วโมง
แล้วค่อย taper
นาน
3–4 สัปดาห์
ในผู้ป่วยหลัง MI
Aspirin เป็น NSAID ที่แนะนำมากที่สุด
เพราะยังต้องใช้เป็น antiplatelet อยู่แล้ว
Colchicine
ให้ร่วมกับ NSAID
ช่วย
- ลด inflammation
- ลด recurrence
- ลดความจำเป็นในการทำ pericardiocentesis
แม้ข้อมูลเฉพาะ Dressler syndrome จะมีไม่มาก แต่แนวทางปัจจุบันสนับสนุนการใช้ร่วมกับ NSAIDs เช่นเดียวกับ acute pericarditis
Gastroprotection
ผู้ป่วยที่ได้รับ
NSAIDs ขนาดสูง
ควรได้รับ
PPI
ร่วมด้วย
Refractory disease
หากไม่ตอบสนอง
หรือเป็น recurrent disease
พิจารณา
- Glucocorticoids
(prednisone 0.25–0.5 mg/kg/day พร้อม taper ช้า)
- IL-1
inhibitors (เช่น anakinra, rilonacept) ใน
recurrent inflammatory phenotype ตามข้อบ่งชี้
ควรตัดสาเหตุการติดเชื้อก่อนเริ่ม immunosuppressive
therapy
Follow-up
ติดตาม
- อาการ
- CRP
- ESR
หลังรักษา
ประมาณ
1–4 สัปดาห์
และ
Echo
ประมาณ
3 เดือน
หากยังมี effusion หรืออาการ
ติดตามระยะยาว
เนื่องจากมีความเสี่ยง
- Recurrence
- Constrictive
pericarditis
Prognosis
โดยทั่วไป
ดี
แต่
- Recurrence
ประมาณ 10–15%
- มีความเสี่ยงเกิด constrictive pericarditis แม้พบไม่บ่อย
จึงควรติดตามต่อเนื่องหลายปีในผู้ป่วยที่มีอาการชัดเจน
ตารางเปรียบเทียบ
|
Feature |
Peri-infarction pericarditis |
Dressler syndrome |
|
Onset |
1–3 วันหลัง MI |
1 สัปดาห์–3 เดือนหลัง MI |
|
กลไก |
Local inflammation จาก
infarction |
Autoimmune/immune-mediated |
|
Incidence |
~1–2% |
~0.1% ในยุค PCI |
|
CRP/ESR |
อาจสูง |
มักสูงเด่น |
|
First-line treatment |
Observation ± Aspirin |
Aspirin + Colchicine |
ER Pearls
- Dressler
syndrome เกิดช้ากว่า peri-infarction pericarditis อย่างชัดเจน โดยมักเริ่ม 1 สัปดาห์–3 เดือนหลัง MI และมีพื้นฐานเป็น immune-mediated inflammation
- ผู้ป่วยที่มี ไข้ + pleuritic chest pain +
pericardial rub หลัง MI ควรได้รับ ECG,
inflammatory markers และ echocardiography เพื่อประเมิน pericardial effusion และแยก mechanical
complications
- Aspirin
ขนาดสูง (750–1000 mg ทุก 6–8 ชั่วโมง) เป็น NSAID ที่เลือกใช้ในผู้ป่วยหลัง
MI และควรให้ colchicine ร่วม หากไม่มีข้อห้าม พร้อมให้ PPI เพื่อป้องกันแผลในกระเพาะอาหาร
- ก่อนวินิจฉัย Dressler syndrome ต้อง ตัด recurrent
MI, LV free wall rupture, pulmonary embolism และ infectious
pericarditis ออกก่อน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี hemodynamic
instability
- แม้พยากรณ์โรคโดยรวมจะดี แต่มี recurrence 10–15% และมีความเสี่ยง constrictive pericarditis จึงควรติดตามอาการ, CRP/ESR และ echocardiography
ตามความเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น