Postoperative Pulmonary Complications (PPCs)
ความสำคัญ
ภาวะแทรกซ้อนทางปอดหลังผ่าตัด (Postoperative
Pulmonary Complications; PPCs) เป็นสาเหตุสำคัญของ
- Morbidity
- Prolonged
hospitalization
- ICU
admission
- Reintubation
- Mortality
อุบัติการณ์ประมาณ 5–83% ขึ้นกับชนิดการผ่าตัดและนิยามที่ใช้ศึกษา
Respiratory failure หลังผ่าตัดคิดเป็นมากกว่า 20%
ของผู้ป่วยที่ต้องใช้ ventilatory support และการ
reintubation ภายใน 72 ชั่วโมงสัมพันธ์กับอัตราตายที่สูงขึ้นอย่างชัดเจน
Risk Factors
Patient-related
- อายุสูง
- COPD
- Asthma
- Smoking
- Obesity
- OSA
- Heart
failure
- Neuromuscular
disease
- Poor
functional status
Procedure-related
ความเสี่ยงสูงขึ้นใน
- Thoracic
surgery
- Upper
abdominal surgery
- Major
vascular surgery
- Emergency
surgery
- Prolonged
operation
Anesthesia-related
- General
anesthesia
- Residual
neuromuscular blockade
- Excessive
opioid use
- Excessive
sedation
ภาวะฉุกเฉินที่ต้องนึกถึงทันที
Upper Airway
Laryngospasm
Airway edema
Pharyngeal muscle weakness
Cervical hematoma
Copious secretion
Lower Airway / Lung
Bronchospasm
Aspiration
Pulmonary edema
Tension pneumothorax
Pulmonary embolism
Severe atelectasis
Atelectasis
เป็น PPC ที่พบบ่อยที่สุด
Prevention
Adequate analgesia
ลด splinting
Incentive spirometry
Early mobilization
Deep breathing exercise
Mild-Moderate Atelectasis
ผู้ป่วยต้องการ oxygen ไม่เกินประมาณ
≤6 L/min
Treatment
- Analgesia
- Incentive
spirometry
- Mobilization
- Deep
breathing
- Airway
suction
Persistent Atelectasis
Minimal secretion
พิจารณา
CPAP
หรือ
NIV
มีข้อมูลว่าช่วยลด
- Reintubation
- Pneumonia
- Sepsis
ใน postoperative atelectasis บางกลุ่ม
Copious secretion
เช่น >30 mL/day
เน้น
Pulmonary toilet
- Suction
- Chest
physiotherapy
- Airway
clearance
Bronchoscopy
ไม่ควรใช้เป็น routine treatment
ใช้เมื่อ
- Suspected
mucus plugging
- Severe
atelectasis
- Failed
conservative treatment
Air Bronchogram มีความหมายอย่างไร
มี air bronchogram
แสดงว่า airway ยังเปิดอยู่
โอกาส mucus plug น้อย
ไม่มี air bronchogram
อาจมี complete mucus obstruction
bronchoscopy อาจช่วยได้มากกว่า
Mucolytics
N-acetylcysteine
ไม่มีหลักฐานสนับสนุนในการรักษา postoperative
atelectasis
ไม่ควรใช้ routine
Bronchospasm
สาเหตุที่พบบ่อย
- Asthma
- COPD
- Retained
secretion
- Allergic
reaction
- Anaphylaxis
Treatment
First-line
SABA
เช่น
- Salbutamol
(Albuterol)
Moderate-Severe
เพิ่ม
Ipratropium bromide
Refractory bronchospasm
พิจารณา
- Systemic
corticosteroid
- Magnesium
sulfate
- Epinephrine
(ถ้าสงสัย anaphylaxis)
Pneumonia
Pathogens ที่พบบ่อย
Gram-negative bacilli
- Pseudomonas
- Klebsiella
- Acinetobacter
Gram-positive
- Staphylococcus
aureus
- Streptococcus
pneumoniae
Clinical pearl
Postoperative pneumonia มักเป็น
Polymicrobial infection
Pulmonary Embolism (PE)
ต้องนึกถึงในผู้ป่วยที่มี
- Acute
hypoxemia
- Tachycardia
- Unexplained
dyspnea
- Syncope
หลังผ่าตัด
Treatment
Anticoagulation
หากไม่มีข้อห้าม
ควรปรึกษาศัลยแพทย์เรื่อง bleeding risk ก่อนเสมอ
Pulmonary Edema
แบ่งเป็น
Cardiogenic
รักษา
- Diuretics
- Oxygen
- NIV
- Inotropes
(ถ้าจำเป็น)
Noncardiogenic
เช่น
- Negative
pressure pulmonary edema
- ARDS
- Fluid
overload
รักษา
- Oxygen
- CPAP/NIV
- Ventilator
support
Pleural Effusion
ส่วนใหญ่
- Small
- Self-limited
- ไม่ต้องรักษา
พิจารณา Thoracentesis
เมื่อ
- Large
effusion
- Suspected
infection
- Symptomatic
Clinical pearl
Subphrenic abscess
มักทำให้เกิด pleural effusion
ประมาณ 7–10 วันหลังผ่าตัด
ร่วมกับ
- Fever
- Leukocytosis
- Sepsis
Aspiration Pneumonitis
Initial Management
Lateral positioning
Oropharyngeal suction
Oxygen
หากมี bronchospasm
ให้ bronchodilator
Antibiotics
ไม่ให้ routine
ใน chemical pneumonitis
ให้เฉพาะเมื่อเกิด
Secondary bacterial pneumonia
Steroids
ไม่แนะนำ routine
Pneumothorax
Tension Pneumothorax
รักษาทันที
Needle decompression
หรือ
Small-bore chest catheter
ก่อนใส่ chest tube
OSA และ Postoperative Airway
Obstruction
ผู้ป่วย
Obstructive Sleep Apnea
มักมี airway collapse มากขึ้นหลังผ่าตัด
Treatment
CPAP
หรือ
BiPAP
หากไม่มีข้อห้าม
Upper Airway Edema
Mild
- Steroid
- Antihistamine
- Nebulized
epinephrine
Severe
- Delay
extubation
- Reintubation
ถ้าสงสัย fluid overload
ให้
Diuretic
Cervical Hematoma
ภาวะสำคัญหลัง
- Thyroid
surgery
- Neck
surgery
Expanding hematoma
ถือเป็น
Airway emergency
ต้อง
- Secure
airway
- Surgical
evacuation
ทันที
Opioid-induced Hypoventilation
อาการ
- Bradypnea
- Somnolence
- Hypercapnia
- Hypoxemia
Treatment
Airway support
NIV หรือ Intubation
หากจำเป็น
Naloxone
เริ่ม low-dose
40 mcg IV titration
เพื่อหลีกเลี่ยง
- Severe
pain
- Hypertensive
surge
- Flash
pulmonary edema
Benzodiazepine-induced Hypoventilation
พิจารณา
Flumazenil 0.2 mg IV
เฉพาะรายที่เหมาะสม
และต้องระวัง seizure
Late Postoperative Pulmonary Complications
Tracheal stenosis
เกิดหลัง intubation หรือ tracheostomy
รักษาโดย
- Bronchoscopic
intervention
- Surgical
repair
Obstructive pneumonia
เช่น
- Retained
foreign body
- Airway
obstruction
รักษา
- Remove
obstruction
- Antibiotics
Unilateral diaphragmatic paralysis
รักษาเฉพาะรายที่มีอาการ
Practical Approach ในผู้ป่วย Hypoxemia
หลังผ่าตัด
Step 1: Exclude Immediate Life Threats
- Airway
obstruction
- Tension
pneumothorax
- Massive
aspiration
- Pulmonary
edema
- PE
Step 2: CXR
หา
- Atelectasis
- Pneumonia
- Pleural
effusion
- Pulmonary
edema
- Pneumothorax
Step 3: ดูปริมาณเสมหะ
เสมหะน้อย
→
Incentive spirometry + Mobilization + CPAP/NIV
เสมหะมาก
→
Suction + Chest physiotherapy
Step 4: ไม่ตอบสนอง
พิจารณา
- Bronchoscopy
- CT
chest
- Reintubation
Clinical Pearls
1.
Atelectasis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ
postoperative hypoxemia
2.
Bronchoscopy ไม่ควรเป็น first-line
treatment ของ atelectasis
3.
CPAP มีหลักฐานช่วยลด reintubation
ใน postoperative atelectasis
4.
Mucolytics เช่น N-acetylcysteine
ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการรักษา postoperative atelectasis
5.
Chemical pneumonitis ไม่จำเป็นต้องให้
antibiotic ทุกคน
6.
Naloxone ควรให้แบบ low-dose
titration (40 mcg IV) เพื่อหลีกเลี่ยง acute withdrawal และ sympathetic surge
7.
Expanding cervical hematoma หลังผ่าตัดคอเป็น
airway emergency จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น