Sepsis / Septic Shock: Evaluation, Management
นิยาม
Sepsis
= ภาวะ organ dysfunction ที่เกิดจาก dysregulated
host response ต่อการติดเชื้อ
Septic shock
= Sepsis ที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนและ metabolism รุนแรงจนเพิ่มอัตราตายอย่างชัดเจน
- Mortality
ของ sepsis ≥10%
- Mortality
ของ septic shock ≥40%
First Hour Bundle (Golden Hour)
1. Airway และ Breathing
ให้ O₂ ทันทีในผู้ป่วย hypoxemia
เป้าหมาย
- SpO₂
90-96%
พิจารณา
- High-flow
nasal oxygen
- NIV (เฉพาะบางราย)
- Endotracheal
intubation
ข้อบ่งชี้ intubation
- Respiratory
failure
- Increased
work of breathing
- Severe
hypoxemia
- Encephalopathy
- Airway
protection
2. Establish Vascular Access
เริ่มจาก
- Peripheral
IV ขนาดใหญ่ 2 เส้น
หรือ
- IO
access
หากจำเป็น
Central venous catheter (CVC)
ใช้สำหรับ
- Vasopressor
infusion
- Frequent
blood sampling
- Hemodynamic
monitoring
ห้ามรอใส่ central line ก่อนให้ fluid หรือ antibiotic
3. Initial Investigations (ภายใน ~45
นาที)
Laboratory
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- LFT
- Coagulation
profile
Serum Lactate
ควรตรวจทุกราย
ความหมาย
- Lactate
>2 mmol/L = tissue hypoperfusion หรือ severe
sepsis
- Lactate
>4 mmol/L = high-risk patient
Blood Culture
ก่อน antibiotic
อย่างน้อย
- 2
sets
- จาก 2 sites
หลีกเลี่ยงการเจาะจาก central line
Additional cultures
ตาม source
- Urine
- Sputum
- Wound
- Body
fluid
- Catheter
tip
Imaging
ตามตำแหน่งที่สงสัย
เช่น
- CXR
- CT
chest
- CT
abdomen/pelvis
- Ultrasound
Procalcitonin
ใช้ช่วย
- Antibiotic
de-escalation
- Duration
of therapy
ไม่ใช้ตัดสินใจเริ่ม antibiotic
Fluid Resuscitation
Initial Fluid
ให้ crystalloid
30 mL/kg
- เริ่มภายใน 1 ชั่วโมง
- ให้ครบภายใน 3 ชั่วโมงแรก
ใช้
- Total
body weight
หาก BMI >30
- ใช้ adjusted body weight
วิธีให้
แบ่ง bolus
เช่น
- 500
mL ต่อครั้ง
ประเมินหลังให้ทุก bolus
- MAP
- CRT
- Urine
output
- Pulmonary
edema
หยุดให้ fluid เมื่อ
- Pulmonary
edema
- ไม่มี fluid responsiveness แล้ว
Choice of Fluid
Preferred
Balanced crystalloid
เช่น
- Lactated
Ringer
- Plasma-Lyte
ข้อดี
- Hyperchloremia
น้อยกว่า
Normal saline
ยังใช้ได้
เหมาะในบางสถานการณ์ เช่น
- Traumatic
brain injury
Albumin
ไม่ลด mortality
พิจารณาเมื่อ
- ให้ crystalloid ปริมาณมากแล้ว
- Cirrhosis
หลีกเลี่ยง
Hydroxyethyl starch (HES)
เพราะ
- เพิ่ม mortality
- เพิ่ม AKI
- เพิ่มการทำ RRT
Antibiotic Therapy
Timing
Septic shock
ให้ antibiotic ภายใน 1
ชั่วโมง
Sepsis without shock
ภายใน 3 ชั่วโมง
หลังเก็บ culture แล้ว
แต่ไม่ควรรอ culture จน delayed
treatment
Empiric Antibiotic
หลักการ
ครอบคลุมเชื้อที่น่าจะเป็นทั้งหมดก่อน
พิจารณาจาก
- Source
- Community
vs Hospital acquired
- Prior
culture
- Local
resistance pattern
หากไม่สงสัย Pseudomonas
ตัวอย่าง
Vancomycin +
- Ceftriaxone
- Cefotaxime
- Cefepime
- Piperacillin-tazobactam
- Meropenem
หากสงสัย Pseudomonas
Vancomycin +
หนึ่งใน
- Cefepime
- Ceftazidime
- Piperacillin-tazobactam
- Meropenem
- Imipenem
อาจเพิ่ม
- Ciprofloxacin
- Levofloxacin
- Aminoglycoside
ใน septic shock หรือ high-risk
MDR infection
MRSA Coverage
ควรพิจารณา
Vancomycin
โดยเฉพาะ
- Septic
shock
- Healthcare-associated
infection
- Known
colonization
Fungal Coverage
ไม่แนะนำ routine empiric antifungal
พิจารณาเมื่อ
- Neutropenia
- Candida
risk สูง
- Septic
shock ที่มี risk factors มาก
เช่น
- TPN
- Major
abdominal surgery
- Prolonged
antibiotics
- ICU
stay นาน
Hemodynamic Goals
เป้าหมายที่ใช้จริง
MAP
≥65 mmHg
Urine Output
≥0.5 mL/kg/hr
Capillary Refill Time (CRT)
ปกติ ≤3 วินาที
ปัจจุบันมีข้อมูลสนับสนุนให้ใช้ร่วมกับการประเมิน
perfusion เนื่องจาก
- ใช้ง่าย
- ตอบสนองเร็ว
- อาจลด fluid overload ได้
Dynamic Assessment of Fluid Responsiveness
ควรใช้มากกว่า static parameter
ตัวอย่าง
- Passive
leg raise (PLR)
- Stroke
volume variation
- Pulse
pressure variation
- LVOT
VTI change
- IVC
variation
ไม่แนะนำใช้
- CVP
- ScvO₂
เป็นเป้าหมายหลักเพียงอย่างเดียวอีกต่อไป
Vasopressor
First-line
Norepinephrine
เป็นยาหลักใน septic shock
เริ่มเมื่อ
- MAP
<65 mmHg หลัง fluid resuscitation
- หรือ unstable shock ระหว่างให้ fluid
สามารถเริ่มทาง peripheral vein ได้ชั่วคราว
ไม่ควรรอ central line
Second-line
Vasopressin
≤0.03 units/min
ใช้เสริมเพื่อลด norepinephrine
requirement
Third-line
Epinephrine
ใช้ใน refractory shock
Dopamine
ไม่ใช่ first-line
อาจใช้เฉพาะ
- Significant
bradycardia
เพราะ
- Arrhythmia
สูงกว่า norepinephrine
Corticosteroid
พิจารณาใน
Refractory septic shock
ที่
- Adequate
fluid
- Adequate
vasopressor
แล้ว MAP ยังไม่ได้ตามเป้าหมาย
แนวทางปัจจุบันมักใช้
Hydrocortisone
200 mg/day IV (50 mg IV q 6 h)
Inotropic Therapy
พิจารณาเมื่อ
- Septic
shock
- Low
cardiac output
- Myocardial
dysfunction
First-line
Dobutamine
Alternative
Epinephrine
Blood Transfusion
แนวทางปัจจุบัน
Transfuse เมื่อ
Hb ≤7 g/dL
ยกเว้น
- Active
myocardial ischemia
- Ongoing
hemorrhage
Target Hb >7 g/dL
ไม่แนะนำ transfuse ให้ Hb
>9-10 g/dL routine
Source Control
ต้องทำเร็วที่สุด
เป้าหมาย
ภายใน 6-12 ชั่วโมง
ตัวอย่าง
- Abscess
drainage
- Empyema
drainage
- Necrotizing
fasciitis debridement
- Remove
infected catheter
- Cholecystostomy
- Nephrostomy
- Surgery
for perforated viscus
Antibiotic เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอหาก source
ยังอยู่
Monitoring
ติดตามทุก 2-6 ชั่วโมง
Clinical
- MAP
- HR
- RR
- Mental
status
- CRT
- UOP
Laboratory
- Lactate
trend
- CBC
- Electrolytes
- Cr
- LFT
Microbiology
- Culture
result
- Susceptibility
ABG/VBG
- Acidosis
- Oxygenation
- Ventilation
status
De-escalation
Fluid
หลัง perfusion ดีขึ้น
- หยุด resuscitation fluid
- Wean
vasopressor
- พิจารณา diuresis หาก fluid overload
Antibiotic
ประเมินทุกวัน
เมื่อ culture ออก
- Narrow
spectrum
- Stop
MRSA coverage หากไม่พบ MRSA
Duration
ส่วนใหญ่
5-7 วัน
นานขึ้นในกรณี
- Endocarditis
- Osteomyelitis
- S.
aureus bacteremia
- Deep
abscess
- Undrained
source
- Immunocompromised
host
Practical ED/ICU Order Set (First Hour)
1.
O₂ →
SpO₂
90-96%
2.
Large-bore IV ×2
3.
CBC, CMP, LFT, Coag, Lactate
4.
Blood culture ×2 sites
5.
Urine/Sputum/Wound culture
6.
Broad-spectrum antibiotic ภายใน 1
ชั่วโมง
7.
Balanced crystalloid 30 mL/kg
8.
Monitor MAP, CRT, UOP
9.
MAP <65 →
Norepinephrine
10.
Search source + Source control
11.
Repeat lactate ภายใน 2-6 ชั่วโมง
12.
Admit ICU หากมี septic
shock หรือ organ dysfunction รุนแรง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น