Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS)
PACNS เป็น vasculitis ที่จำกัดอยู่เฉพาะใน
CNS (brain, spinal cord, leptomeninges) โดยไม่มีหลักฐานของ
systemic vasculitis หรือ systemic inflammatory
disease อื่น เป็นโรคหายากแต่มีความสำคัญเพราะอาจทำให้เกิด recurrent
stroke, cognitive decline และ neurological disability หากไม่ได้รับการรักษา
Epidemiology
- Incidence
≈
2.4 ราย/1,000,000 person-years
- ชาย : หญิง ≈ 2 : 1
- อายุเฉลี่ยที่วินิจฉัย ≈ 50 ปี
- พบได้ทุกช่วงอายุ
Pathophysiology
สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด
ลักษณะสำคัญ
- Inflammation
ของ cerebral vessels
- มี vessel narrowing, occlusion, thrombosis
- ทำให้เกิด ischemia และ infarction
- มักเกี่ยวข้องกับ small- และ medium-sized
arteries
- พบบริเวณ cortex และ leptomeninges มากกว่าส่วนลึกของสมอง
ควรค้นหา infectious trigger ทุกครั้ง เช่น
- Varicella
zoster virus (VZV)
- HIV
- West
Nile virus
- Tuberculosis
- อื่น ๆ
เพราะ CNS vasculitis จากการติดเชื้อเป็น
differential ที่สำคัญมาก
Clinical Manifestations
ลักษณะเด่น
อาการมักค่อย ๆ เป็นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
Mean time to diagnosis ≈ 170 วัน
ต่างจาก RCVS ที่มักเกิดเฉียบพลันและมี
thunderclap headache
อาการพบบ่อย
Headache (≈60%)
- subacute
- insidious
onset
- ไม่ใช่ thunderclap headache
Cognitive dysfunction
- memory
impairment
- executive
dysfunction
- confusion
Stroke / TIA (30–50%)
ลักษณะสำคัญ
- recurrent
stroke
- infarction
หลาย vascular territories
Focal neurological deficits
เช่น
- hemiparesis
- aphasia
- visual
deficit
Seizure
Ataxia
Cranial neuropathy
Myelopathy
จาก spinal cord vasculitis
- weakness
- sensory
deficit
- pain
เมื่อใดควรสงสัย PACNS
ควรนึกถึงเมื่อพบ
Young stroke
- recurrent
stroke
- ไม่มี vascular risk factor
Cognitive decline + headache
โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
Recurrent focal neurological deficits
Unexplained spinal cord dysfunction
MRI พบ multifocal infarcts หลาย vascular territories
โดยหาเหตุอื่นไม่ได้
Differential Diagnosis ที่สำคัญ
1. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS)
สำคัญที่สุด
|
PACNS |
RCVS |
|
Headache ค่อยเป็น |
Thunderclap headache |
|
Progressive |
Acute onset |
|
CSF abnormal |
CSF มักปกติ |
|
Vessel narrowing persistent |
Reversible |
|
ต้อง immunosuppression |
ไม่ต้อง |
2. Infection
ต้อง exclude ก่อนให้ steroid
สำคัญที่สุดได้แก่
- Neurosyphilis
- Lyme
disease
- Bartonella
- Tuberculous
meningitis
- VZV
vasculopathy
- CMV
- HIV
- HBV/HCV
- Aspergillus
- Histoplasma
- Neurocysticercosis
- COVID-19
3. Systemic vasculitis
- Behçet
disease
- Polyarteritis
nodosa
- GPA
- MPA
- EGPA
- Cryoglobulinemic
vasculitis
4. Autoimmune disease
- SLE
- Sjögren
disease
- MCTD
- Dermatomyositis
- Antiphospholipid
syndrome
5. Non-inflammatory mimics
- Atherosclerosis
- Cardioembolic
stroke
- Intravascular
lymphoma
- Sarcoidosis
- Autoimmune
encephalitis
- Susac
syndrome
- CADASIL
- MELAS
- Moyamoya
disease
Diagnostic Workup
1. Laboratory tests
มักใช้เพื่อ exclude alternative
diagnoses
Routine
- CBC
- Creatinine
- LFT
- ESR
- CRP
- Urinalysis
ข้อควรจำ
ESR/CRP มักปกติใน PACNS
หากสูงมากควรคิดถึง
- infection
- systemic
vasculitis
มากกว่า PACNS
Autoimmune panel
- ANA
- dsDNA
- ENA
- ANCA
- Complement
- Cryoglobulin
- APS
antibodies
Lumbar Puncture
มีความสำคัญมาก
ควรทำในเกือบทุกราย
CSF abnormal 80–90%
ลักษณะคล้าย aseptic meningitis
พบ
- lymphocytic
pleocytosis
- protein
สูง
- glucose
ปกติ
- oligoclonal
bands บางราย
CSF ปกติ
ทำให้ PACNS น่าสงสัยน้อยลง
โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับ RCVS
Neuroimaging
MRI Brain
เป็น investigation ที่สำคัญที่สุด
Findings
- multifocal
infarcts
- หลาย vascular territories
- cortical
+ subcortical lesions
- corpus
callosum involvement
- leptomeningeal
enhancement
- mass-like
lesion (rare)
MRI ปกติ
แทบตัด PACNS ออกได้
(high negative predictive value)
MRA / CTA
ข้อจำกัด
- มอง distal small vessels ไม่ดี
เหมาะกับ
- large
vessel disease
- exclusion
ของ
- dissection
- moyamoya
- atherosclerosis
Vessel Wall MRI
ช่วยแยก
Inflammatory vasculitis
- concentric
- smooth
enhancement
Atherosclerosis
- eccentric
enhancement
แต่ยังไม่ใช่ gold standard
Conventional Cerebral Angiography
ยังมีบทบาทสำคัญ
Classic finding
"Beading"
คือ
- alternating
stenosis
- dilatation
หลายตำแหน่ง
ข้อจำกัด
Sensitivity ≈ 60%
Specificity ต่ำ
พบใน
- vasospasm
- RCVS
- atherosclerosis
ได้เช่นกัน
ดังนั้น
"Positive angiogram ≠ PACNS"
Brain Biopsy
Gold Standard
ควรพิจารณาในผู้ป่วยส่วนใหญ่
Diagnostic yield
≈ 75%
และอาจช่วยพบ alternative diagnosis ได้ถึง 39–50%
เช่น
- lymphoma
- infection
- malignancy
Histopathology
พบได้ 3 รูปแบบ
1. Granulomatous vasculitis
พบบ่อยที่สุด
- giant
cells
- granuloma
2. Lymphocytic vasculitis
3. Necrotizing vasculitis
ข้อสำคัญ
Negative biopsy ไม่สามารถ exclude PACNS
ได้ 100%
เพราะ lesion เป็นแบบ segmental
และ patchy
Diagnostic Criteria
วินิจฉัยเมื่อมีครบ
1.
Acquired neurologic deficit ที่อธิบายไม่ได้
2.
Angiographic หรือ histopathologic
evidence ของ CNS vasculitis
3.
ไม่มี systemic vasculitis หรือโรคอื่นอธิบายได้
Treatment
หลักสำคัญ
Exclude infection ก่อน
โดยเฉพาะ
- TB
- VZV
- fungal
infection
- HIV
ก่อนเริ่ม immunosuppression
Initial Therapy
Prednisone
1 mg/kg/day
(max 80 mg/day)
หรือ
IV methylprednisolone
15 mg/kg/day × 3 วัน
แล้วตามด้วย oral prednisone
Definitive Treatment
Biopsy-confirmed PACNS
Induction
1.
High-dose glucocorticoid
2.
Cyclophosphamide
ถือเป็น standard therapy
Cyclophosphamide
Oral
1.5–2 mg/kg/day
IV pulse
600–750 mg/m² monthly
ระยะเวลา
3–6 เดือน
Alternative Agents
Mycophenolate mofetil (MMF)
เหมาะใน
- mild
disease
Rituximab
ใช้เมื่อ
- cyclophosphamide
intolerance
- refractory
disease
Maintenance Therapy
หลัง induction สำเร็จ
เปลี่ยนจาก cyclophosphamide เป็น
- Azathioprine
- MMF
ต่ออีกประมาณ
6–12 เดือน
Monitoring
ติดตาม
Clinical
- headache
- cognition
- focal
deficits
MRI
- 4–6 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา
- ทุก 3–6 เดือน
CBC
ถ้าใช้ cyclophosphamide
- ทุก 2 สัปดาห์
Prognosis
- หากไม่ได้รับการรักษา มัก progressive และก่อให้เกิด
neurologic disability
- Relapse
พบได้สูงถึง ~59%
- ผู้ป่วยชายอาจมี relapse มากกว่า
- การวินิจฉัยเร็วและให้ immunosuppression อย่างเหมาะสมช่วยลดการเกิด
stroke และ disability ได้มาก
Clinical Pearls
1.
PACNS = diagnosis of exclusion
2.
RCVS เป็น mimic ที่สำคัญที่สุด
3.
MRI ปกติทำให้ PACNS ไม่น่าเป็นอย่างมาก
4.
CSF abnormal พบ 80–90%
5.
Positive angiogram ไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย
6.
Brain biopsy เป็น gold
standard
7.
ต้อง exclude infection ก่อนเริ่ม steroid/cyclophosphamide
8.
Standard treatment = Prednisone +
Cyclophosphamide
9.
Negative biopsy ไม่สามารถตัดโรคได้
100%
10.
Recurrent multifocal stroke ในคนอายุน้อย
+ CSF inflammatory + MRI multifocal infarcts = ต้องนึกถึง PACNS
เสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น