Primary Exercise Headache (Exertional Headache)
Definition
Primary Exercise Headache (PEH) คืออาการปวดศีรษะที่
- เกิดเฉพาะระหว่างหรือหลังการออกกำลังกาย
- ถูกกระตุ้นโดย physical exertion
- ไม่มีสาเหตุโครงสร้างหรือโรคอื่นอธิบายได้
เดิมเรียกว่า Benign Exertional
Headache
Epidemiology
- Lifetime
prevalence ประมาณ 1-12%
- พบในนักกีฬามากขึ้น (รายงานถึง 26%)
- หญิงมากกว่าชาย ~2:1
- อายุเฉลี่ยที่เริ่มเป็น ~24 ปี
- การเกิดใหม่ในวัยกลางคนหรือสูงอายุเพิ่มโอกาสเป็น secondary
headache
Pathophysiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด
สมมติฐานสำคัญ
1. Increased intracranial venous pressure
ออกแรง → Valsalva → cerebral venous congestion
2. Jugular valve incompetence
เกิด retrograde venous flow
เพิ่ม intracranial pressure
3. Impaired cerebrovascular autoregulation
หลอดเลือดสมองตอบสนองต่อ BP ที่เพิ่มขึ้นได้ไม่ดี
4. Trigeminovascular activation
คล้าย migraine
อธิบายว่าทำไมผู้ป่วยบางรายมี migraine ร่วมด้วย
Clinical Features
Characteristic Features
อาการปวด
- Pulsatile
- Throbbing
- Mild ถึง severe
Location
พบบ่อย
- Bilateral
- Diffuse
แต่อาจเป็น unilateral ได้
Timing
เริ่ม
- ระหว่าง exercise
- หรือภายใน 30 นาทีหลังเริ่มออกแรง
Duration
ตั้งแต่
- 5 นาที
- ถึง 48 ชั่วโมง
ส่วนใหญ่นานหลายชั่วโมง
Trigger ที่พบบ่อย
Aerobic
- Running
- Cycling
- Swimming
- Basketball
- Skiing
Resistance exercise
- Weight
lifting
- Heavy
exertion
Risk Factors
- Hot
weather
- High
altitude
- Vigorous
exertion
ICHD-3 Diagnostic Criteria
ต้องครบทุกข้อ
1. ≥2 episodes
2. Occurs only during or after strenuous exercise
3. Duration <48 hr
4. ไม่มีโรคอื่นอธิบายได้
Important Clinical Pearl
Exercise headache ทุกคนต้องถูกประเมินเพื่อ exclude
secondary causes
ต่างจาก migraine หรือ TTH
เพราะพบ intracranial lesion ได้ค่อนข้างบ่อย
Red Flags
Thunderclap onset
คิดถึง
- SAH
- RCVS
- Dissection
Age >50 years
Nausea/Vomiting เด่น
Papilledema
Focal neurologic deficit
- Weakness
- Diplopia
- Aphasia
Neck pain
Eye pain
Syncope
Seizure
Cancer
Hypercoagulable state
Anticoagulant use
Investigation
Neuroimaging
Recommendation
ผู้ป่วยที่มี exercise headache ใหม่ทุกคน
ควรได้รับ imaging
Preferred
MRI brain with contrast
ร่วมกับ
MRA/CTA head and neck
หากเป็น Thunderclap Exercise
Headache
ให้ประเมินเหมือน TCH
Step 1
Noncontrast CT brain
Step 2
Lumbar puncture
หาก CT ไม่วินิจฉัย
Step 3
CTA/MRA
Step 4
MRI brain
Secondary Causes ที่สำคัญ
Vascular Causes
Subarachnoid hemorrhage
Intracerebral hemorrhage
RCVS
Carotid dissection
Vertebral dissection
Stroke
Structural Causes
Chiari I malformation
คลาสสิกมาก
Brain tumor
Colloid cyst
Intracranial Pressure Disorders
Idiopathic intracranial hypertension
Cardiac Causes
Cardiac cephalalgia
จาก myocardial ischemia
Endocrine
Pheochromocytoma
Cardiac Cephalalgia
ภาวะสำคัญที่มักถูกลืม
Clues
Exercise-induced headache ร่วมกับ
- Chest
pain
- Jaw
pain
- Neck
pain
- Dyspnea
หรือ
มี cardiovascular risk สูง
Investigation
- ECG
- Troponin
- Stress
test
Differential Diagnosis
Primary Exercise Headache
- Pulsatile
- Lasts
hours
- Triggered
by exercise
Primary Cough Headache
- Triggered
by cough/Valsalva
- Sharp
stabbing
- Seconds
to minutes
Exercise-triggered Migraine
- Nausea
- Photophobia
- Aura
- มี migraine นอกช่วง exercise ด้วย
Headache associated with sexual activity
- Trigger
ชัดเจนจาก sexual activity
Treatment
Nonpharmacologic Measures
เริ่มก่อนเสมอ
Warm-up
ค่อย ๆ เพิ่มความหนัก
Gradual conditioning
Avoid
- Excessive
exertion
- Hot
weather
- High
altitude
Avoid
- Tight
helmet
- Tight
headwear
- Hair
traction
First-Line Drug
Indomethacin
ยาที่มีข้อมูลดีที่สุด
Typical regimen
25 mg
ก่อน exercise
30-60 นาที
Titrate
เพิ่มทีละ
25-50 mg
Maximum
ประมาณ 200 mg/day
Response Rate
ประมาณ
73%
มีอาการดีขึ้น >75%
ภายใน 2 สัปดาห์
Gastroprotection
พิจารณา PPI
โดยเฉพาะ
- อายุสูง
- ใช้ระยะยาว
- GI
risk
Alternative Treatments
Naproxen
200-750 mg
ก่อน exercise
Beta-blockers
Propranolol
40-120 mg/day
Metoprolol
Atenolol
เหมาะในผู้ที่ใช้ NSAIDs ไม่ได้
Follow-up
รักษา
ประมาณ
3-6 เดือน
แล้วลอง taper
เพราะหลายรายหายเองได้
Prognosis
ค่อนข้างดี
การศึกษาระยะยาวพบว่า
- Remission
ภายใน 5 ปี ≈32%
- ดีขึ้นหรือหายภายใน 10 ปี ≈78%
Clinical Pearls
1. Exercise headache ที่เกิดใหม่ต้องทำ neuroimaging
เสมอ
2. Thunderclap headache ระหว่างออกกำลังกาย
= SAH จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
3. Chiari I malformation เป็น secondary
cause ที่คลาสสิกของ exertional headache
4. Cardiac cephalalgia อาจแสดงด้วย headache
อย่างเดียวโดยไม่มี chest pain
5. Primary exercise headache มักเป็น bilateral
pulsatile headache นานหลายชั่วโมง
6. Indomethacin เป็น first-line
prophylaxis ที่มีหลักฐานดีที่สุด
7. Warm-up และ gradual conditioning ช่วยลดอาการได้ในผู้ป่วยจำนวนมาก
8. พยากรณ์โรคโดยรวมดี
และหลายรายหายได้เองในระยะยาว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น