Primary Hyperparathyroidism (PHPT): Epidemiology & Etiology
Physiology ของ PTH
PTH เป็นหนึ่งใน 3 ฮอร์โมนหลักที่ควบคุม
calcium homeostasis ร่วมกับ
- Calcitriol
(1,25(OH)₂D)
- FGF23
โดย PTH เป็นตัวควบคุม serum
ionized calcium แบบ minute-to-minute ที่สำคัญที่สุด
ผลของ PTH
Bone
- ↑ Bone resorption (ภายในนาที)
Kidney
- ↑ Distal tubular calcium
reabsorption
- ↓ Urinary calcium excretion
Intestine
- ↑ Calcitriol production
- ↑ Intestinal calcium
absorption
Pathophysiology ของ PHPT
ปกติ
เมื่อ Ca สูง
↓
CaSR (Calcium-sensing receptor)
↓
PTH ลดลง
PHPT
เกิดการเสียสมดุลของ calcium-PTH
feedback
ทำให้
PTH สูงเกินเมื่อเทียบกับระดับ calcium
แม้ Ca จะสูงอยู่แล้ว
Mechanism สำคัญ
Increased calcium set-point
ต่อมพาราไทรอยด์ต้องการ Ca สูงกว่าปกติ
จึงจะ suppress PTH
โดย set-point สูงขึ้นประมาณ
15-30%
Role ของ CaSR
PHPT ส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจาก mutation ของ CaSR
แต่พบว่า
CaSR expression ลดลง
ใน parathyroid adenoma
ทำให้ต่อม "รู้สึกว่า calcium ต่ำ"
และหลั่ง PTH มากขึ้น
Epidemiology
Incidence
ใน USA
ประมาณ
50 ต่อ 100,000 person-years
กลุ่มที่พบบ่อย
- อายุ >50-65 ปี
- Women
> Men (~2:1)
เชื่อว่า postmenopausal bone resorption
ทำให้โรคถูกตรวจพบมากขึ้น
Current Presentation
ปัจจุบันมักพบจาก
Asymptomatic hypercalcemia
จาก routine blood chemistry
มากกว่ามาด้วย
- Kidney
stones
- Bone
disease
เหมือนในอดีต
Pathology ของ PHPT
1. Single Adenoma
80-90% ของผู้ป่วย
พบบ่อยที่สุด
ส่วนใหญ่เป็น
- Chief
cell adenoma
2. Multigland Disease
ประมาณ
- 6-20%
ได้แก่
- Multiple
gland hyperplasia
- Double
adenoma
3. Parathyroid Carcinoma
พบเพียง
1-2%
มักมี
- Hypercalcemia
รุนแรง
- PTH สูงมาก
- Neck
mass
Causes / Risk Factors
Radiation Exposure
ปัจจัยเสี่ยงที่ได้รับการยืนยัน
โดยเฉพาะ
Head & Neck Radiation
20-40 ปีก่อนเกิดโรค
Radioiodine Therapy
มีรายงานความสัมพันธ์
แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจน
Low Calcium Intake
มีข้อมูลว่าการได้รับ calcium ต่ำเรื้อรัง
อาจเพิ่มความเสี่ยง PHPT
ผ่าน chronic stimulation ของ
parathyroid gland
Genetics
ประมาณ
10% ของ PHPT
มี germline mutation
Familial Hyperparathyroidism
MEN1
พบบ่อยที่สุดใน familial PHPT
ลักษณะร่วม
- PHPT
- Pituitary
tumor
- Pancreatic
NET
MEN2A
ประกอบด้วย
- Medullary
thyroid carcinoma
- Pheochromocytoma
- PHPT
Hyperparathyroidism-Jaw Tumor Syndrome (HPT-JT)
เกี่ยวข้องกับ
CDC73 mutation
มีความเสี่ยง
Parathyroid carcinoma สูง
Familial Isolated Hyperparathyroidism (FIHP)
PHPT อย่างเดียว
ไม่มี endocrine syndrome อื่น
Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)
สำคัญมากในการวินิจฉัยแยกโรค
เกิดจาก
CASR mutation
ลักษณะ
- Mild
hypercalcemia
- Hypocalciuria
- PTH ปกติหรือสูงเล็กน้อย
Parathyroidectomy ไม่หาย
Sporadic Genetic Alterations
ยีนที่พบบ่อย
Cyclin D1 (CCND1)
20-40% ของ adenoma
ทำให้ parathyroid cell proliferation เพิ่มขึ้น
MEN1
Somatic mutation พบประมาณ
12-16%
ของ sporadic adenoma
CDC73
พบบ่อยใน
Parathyroid carcinoma
มากกว่า adenoma
Drug-induced Hyperparathyroidism
Lithium
กลไก
Right shift ของ calcium-PTH curve
ทำให้ต้องใช้ calcium สูงขึ้นจึง
suppress PTH
คล้าย FHH
ลักษณะ
- Hypercalcemia
- Hypocalciuria
- PTH สูง
Clinical Pearls
- Hypercalcemia
พบ 4-30%
- PHPT พบ ~3-4%
- หยุด lithium แล้ว Ca อาจกลับปกติได้
โดยเฉพาะใช้ไม่นาน
Thiazide
ทำให้
Urinary calcium excretion ลดลง
เกิด mild hypercalcemia ได้
แต่ที่สำคัญคือ
มัก unmask underlying PHPT
Clues ว่าเป็น PHPT มากกว่า
thiazide effect
- Hypercalcemia
คงอยู่หลังหยุดยา
- Ca
>12 mg/dL
- PTH ยังสูง
Differential Diagnosis สำคัญ
PHPT vs FHH
|
Feature |
PHPT |
FHH |
|
Serum Ca |
↑ |
↑ |
|
PTH |
↑/Normal |
↑/Normal |
|
Urine Ca |
ปกติ/สูง |
ต่ำ |
|
Kidney stone |
พบบ่อย |
น้อย |
|
Surgery |
หาย |
ไม่หาย |
Key Points
- Single
parathyroid adenoma เป็นสาเหตุ 80-90% ของ
PHPT
- PHPT
เกิดจากการเพิ่ม calcium set-point และลด
sensitivity ต่อ calcium
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ปัจจุบันตรวจพบจาก asymptomatic hypercalcemia
- Familial
PHPT พบประมาณ 10%
- FHH
เป็น diagnosis ที่ต้องแยกจาก PHPT
เพราะผ่าตัดไม่ช่วย
- Lithium
และ thiazide เป็นยาที่ควรถามเสมอในผู้ป่วย
hypercalcemia/PHPT
- Parathyroid
carcinoma พบเพียง 1-2% แต่ควรนึกถึงเมื่อ
Ca และ PTH สูงมากผิดปกติ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น