วันพฤหัสบดีที่ 18 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Primary Hyperparathyroidism (PHPT): Clinical Manifestations

Primary Hyperparathyroidism (PHPT): Clinical Manifestations

Clinical Spectrum

PHPT มี spectrum กว้าง ตั้งแต่

Normocalcemic PHPT

        ↓

Asymptomatic PHPT

        ↓

Symptomatic PHPT

        ↓

Parathyroid Crisis

ปัจจุบันในประเทศที่มี routine biochemical screening ส่วนใหญ่ตรวจพบจาก asymptomatic hypercalcemia มากกว่ามาด้วยอาการคลาสสิก

1. Asymptomatic PHPT

Presentation ที่พบบ่อยที่สุด

คิดเป็น >80% ของผู้ป่วยในประเทศตะวันตก

ลักษณะเด่น

  • Mild hypercalcemia
  • Serum Ca มักสูงไม่เกิน 1 mg/dL เหนือ upper limit
  • PTH สูงหรือไม่ถูก suppress
  • ไม่มีอาการชัดเจน

Natural History

ส่วนใหญ่ stable เป็นเวลานาน

แต่ประมาณ

30%

จะเกิด progression ในระยะยาว

เช่น

  • Osteoporosis
  • Vertebral fracture
  • Kidney stone
  • Nephrocalcinosis

Nonspecific Symptoms

แม้เรียกว่า asymptomatic

แต่บางรายมี

  • Fatigue
  • Weakness
  • Mild depression
  • Cognitive dysfunction
  • Mild neuromuscular symptoms

2. Symptomatic PHPT

Classic mnemonic

"Bones, Stones, Abdominal Moans, Psychic Groans"

Bones

  • Bone pain
  • Osteitis fibrosa cystica
  • Fracture

Stones

  • Nephrolithiasis
  • Nephrocalcinosis

Abdominal moans

  • Constipation
  • Nausea
  • Abdominal pain

Psychic groans

  • Depression
  • Cognitive dysfunction
  • Fatigue

3. Normocalcemic PHPT

Definition

  • Total calcium ปกติ
  • Ionized calcium ปกติ
  • PTH สูง
  • Exclude secondary causes ของ elevated PTH

โดยต้องตรวจซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง

Differential Diagnosis ที่ต้องตัดออกก่อน

  • Vitamin D deficiency
  • CKD
  • Malabsorption
  • Hypercalciuria
  • Medications

Natural History

ยังไม่ชัดเจน

อาจเกิดได้ 3 แบบ

Persistent normocalcemia

Intermittent hypercalcemia

Progression → overt hypercalcemia

4. Parathyroid Crisis

Rare but life-threatening

พบประมาณ

1-2%

ของ PHPT

Diagnostic Clues

Serum calcium

มัก

15 mg/dL

PTH

เฉลี่ย

20 เท่าของ upper limit

Clinical Features

Neurologic

  • Confusion
  • Delirium
  • Stupor
  • Coma

GI

  • Severe nausea
  • Vomiting
  • Abdominal pain
  • Pancreatitis
  • Peptic ulcer

Renal

  • Severe dehydration
  • AKI

Skeletal Manifestations

Osteitis Fibrosa Cystica

เป็น classical skeletal disease

ปัจจุบันพบได้น้อย (<5%)

ลักษณะทางรังสี

Subperiosteal bone resorption

โดยเฉพาะ radial aspect ของ middle phalanx

Salt-and-pepper skull

Distal clavicular resorption

Brown tumor

Fractures

เพิ่มความเสี่ยง

Vertebral fracture

OR ≈ 3

Forearm fracture

OR ≈ 2.4

Hip fracture อาจเพิ่มเล็กน้อย

Bone Mineral Density

PHPT ส่งผลต่อ

Cortical bone มากกว่า trabecular bone

ตำแหน่งที่ลดเด่น

  • Distal 1/3 radius
  • Hip

มากกว่า

  • Lumbar spine

Recommended DXA Sites

ทุกคนควรตรวจ

  • Lumbar spine
  • Total hip/Femoral neck
  • Distal 1/3 radius

Renal Manifestations

Nephrolithiasis

เป็น classical manifestation ที่สำคัญที่สุด

พบได้

5-55%

ของผู้ป่วย

Stone Composition

ส่วนใหญ่

Calcium oxalate stone

ปัจจัยส่งเสริม

  • Hypercalciuria
  • Hypercalcitriolism
  • Hypocitraturia
  • High sodium intake
  • Low fluid intake

Important Pearl

ผู้ป่วย stone disease

อาจมี serum calcium อยู่ใน

High-normal range

จึงควรตรวจซ้ำหลายครั้ง

Subclinical Renal Disease

อาจพบ

  • Occult nephrolithiasis
  • Nephrocalcinosis
  • Hypercalciuria
  • CKD
  • Impaired urine concentrating ability

Hypercalciuria

พบประมาณ

35-40%

ของ PHPT

เกิดจาก

Filtered calcium load สูงกว่า tubular reabsorption effect ของ PTH

Neuromuscular Manifestations

Classical

ปัจจุบันพบไม่บ่อย

Proximal myopathy

  • Type II fiber atrophy
  • Proximal weakness

Nonspecific symptoms

พบบ่อยกว่า

  • Fatigue
  • Muscle cramps
  • Weakness
  • Paresthesia

Neuropsychiatric Manifestations

อาจพบ

  • Depression
  • Anxiety
  • Cognitive dysfunction
  • Reduced social interaction
  • Memory impairment

มีบางการศึกษาพบว่าดีขึ้นหลัง parathyroidectomy แต่หลักฐานยังไม่สม่ำเสมอ

Cardiovascular Associations

พบความสัมพันธ์กับ

  • Hypertension
  • LVH
  • Diastolic dysfunction
  • Vascular calcification
  • Valvular calcification

อย่างไรก็ตาม

ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า PHPT เป็นสาเหตุโดยตรง

และยังไม่มีข้อมูลว่าผ่าตัดช่วยลด cardiovascular events

Laboratory Findings

Typical

Calcium ↑

PTH ↑ หรือ inappropriately normal

Phosphate ↓ หรือ low-normal

1,25(OH)₂D สูงหรือ upper-normal

Other Findings

อาจพบ

  • Mild hypomagnesemia
  • Hypercalciuria
  • Rare normocytic anemia (severe disease)

Vitamin D Deficiency and PHPT

สำคัญมากทางคลินิก

Vitamin D deficiency ทำให้

  • Adenoma ใหญ่ขึ้น
  • PTH สูงขึ้น
  • Bone turnover สูงขึ้น
  • Fracture มากขึ้น

Key Points

  • Asymptomatic hypercalcemia เป็น presentation ที่พบบ่อยที่สุดของ PHPT
  • Classical manifestations คือ nephrolithiasis และ skeletal disease
  • PHPT ทำลาย cortical bone เด่นกว่าทำลาย trabecular bone
  • DXA ควรตรวจ lumbar spine, hip และ distal 1/3 radius
  • Normocalcemic PHPT เป็น diagnosis of exclusion
  • Parathyroid crisis = Ca >15 mg/dL + severe neurologic dysfunction
  • Vitamin D deficiency ทำให้ PHPT รุนแรงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
  • Nephrolithiasis อาจเป็น manifestation เดียวของ PHPT แม้ serum calcium สูงเพียงเล็กน้อย

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)