Primary Hyperparathyroidism (PHPT): Diagnosis, Differential Diagnosis และ Evaluation
หลักการวินิจฉัย
PHPT มักเริ่มจากการพบ
Hypercalcemia
จาก routine laboratory screening
หลังยืนยันว่า hypercalcemia เป็นจริงแล้ว
การตรวจที่สำคัญที่สุดคือ PTH
Diagnostic Criteria
Hypercalcemic PHPT
วินิจฉัยเมื่อพบ
Hypercalcemia
ร่วมกับ
PTH สูง
หรือ
PTH ปกติแต่ไม่ถูก suppress
โดยผลตรวจควรยืนยันอย่างน้อย
2 ครั้ง
ห่างกัน ≥2 สัปดาห์
Key Diagnostic Concept
ในภาวะ hypercalcemia
PTH ปกติ = ผิดปกติ
เพราะปกติควรถูก suppress ลงต่ำมาก
ดังนั้น
Hypercalcemia
+
PTH สูง
หรือ
PTH ปกติ (non-suppressed)
= PHPT จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
Stepwise Diagnostic Approach
Hypercalcemia
↓
Confirm calcium
↓
Measure PTH
↓
PTH สูง / non-suppressed
↓
PHPT vs FHH
PTH ต่ำ
↓
Search non-PTH mediated causes
1. Confirm Hypercalcemia
Repeat Serum Calcium
ควรตรวจซ้ำ
ก่อนสรุปการวินิจฉัย
Ionized Calcium
ไม่ได้จำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ยกเว้น
Normocalcemic PHPT
ต้องมี
- Normal
total calcium
- Normal
ionized calcium
ยืนยันหลายครั้ง
2. Measure PTH
ใช้
Intact PTH (second-generation assay)
หรือ
PTH (1-84)
Typical PTH Findings
80-90%
PTH สูงกว่าปกติ
มักสูงประมาณ
1.5-2 เท่า ULN
10-20%
PTH อยู่ใน normal range
แต่ถือว่า
Inappropriately normal
เพราะควรถูก suppress
Normocalcemic PHPT
Definition
ต้องมีครบ
Elevated PTH
ร่วมกับ
Normal total calcium
และ
Normal ionized calcium
ตรวจซ้ำหลายครั้ง
ในช่วง
3-6 เดือน
ต้อง exclude secondary
hyperparathyroidism ก่อน
ได้แก่
- Vitamin
D deficiency
- CKD
- Malabsorption
- Low
calcium intake
- Hypercalciuria
24-Hour Urine Calcium
มีประโยชน์ 2 อย่าง
1. ประเมินความเสี่ยงนิ่ว
2. แยก PHPT ออกจาก FHH
Urinary Calcium Interpretation
PHPT
ส่วนใหญ่
- Normal
หรือ - High
urinary calcium
ประมาณ 40% มี hypercalciuria
FHH
มักมี
Hypocalciuria
ประมาณ
75%
มี urinary calcium
<100 mg/day
Calcium/Creatinine Clearance Ratio (CCCR)
สูตร
(Urine Ca × Serum Cr)
-----------------------
(Serum Ca × Urine Cr)
Interpretation
CCCR <0.01
นึกถึง
FHH
มากที่สุด
CCCR >0.02
สนับสนุน
PHPT
และแทบตัด FHH ออกได้
CCCR 0.01-0.02
Gray zone
อาจต้อง
Genetic testing
Vitamin D Evaluation
ควรตรวจ 25(OH)D ในทุกราย
เหตุผล
1. Vitamin D deficiency ทำให้ PHPT ดูเหมือน FHH
เพราะ urinary calcium ต่ำ
2. Vitamin D deficiency อาจซ่อน PHPT
เมื่อให้ vitamin D
อาจเกิด
- Hypercalcemia
- Hypercalciuria
ชัดเจนขึ้น
Differential Diagnosis
1. Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)
ลักษณะ
- Mild
hypercalcemia
- PTH ปกติหรือสูงเล็กน้อย
- Hypocalciuria
- Family
history
Parathyroidectomy ไม่หาย
2. Hypercalcemia of Malignancy
จุดต่างสำคัญ
|
Feature |
PHPT |
Malignancy |
|
Calcium |
↑ |
↑↑↑ |
|
PTH |
↑
/ non-suppressed |
↓ |
|
Symptoms |
มักน้อย |
มาก |
|
Onset |
Chronic |
Acute |
3. Thiazide-induced Hypercalcemia
Thiazide
- ลด urinary calcium
- ทำให้ Ca สูงเล็กน้อย
ควร
หยุดยา
แล้วตรวจซ้ำประมาณ
3 เดือน
ถ้ายัง hypercalcemia
→ PHPT ที่ถูก unmask
4. Lithium-associated Hypercalcemia
ทำให้
- PTH สูง
- Hypercalcemia
- Hypocalciuria
เลียนแบบ
FHH
และ PHPT
ได้
Additional Evaluation หลังวินิจฉัย PHPT
มีเป้าหมายเพื่อ
Determine management
โดยเฉพาะการพิจารณาผ่าตัด
Tests ที่ควรทำในทุกราย
Kidney
- Serum
creatinine
- eGFR
- 24-hour
urine calcium
Bone
DXA 3 ตำแหน่ง
- Lumbar
spine
- Hip
- Distal
1/3 radius
Vitamin D
- 25(OH)D
Imaging for Silent Organ Damage
Vertebral imaging
- Vertebral
fracture assessment (VFA)
หรือ - Spine
X-ray
Kidney imaging
- Ultrasound
- CT
- Plain
film
เพื่อค้นหา
- Silent
nephrolithiasis
- Nephrocalcinosis
Important Surgical Criteria Detected During Evaluation
ควรพิจารณา parathyroidectomy หากพบ
Renal
- Kidney
stone
- Nephrocalcinosis
- Hypercalciuria
(>250 mg/day หญิง, >300 mg/day ชาย)
- eGFR
<60
Skeletal
- Osteoporosis
- Vertebral
fracture
Localization Studies: Important Pearl
ห้ามใช้เพื่อวินิจฉัย PHPT
เช่น
- Ultrasound
neck
- Sestamibi
scan
- CT
- MRI
มีบทบาท
หลังตัดสินใจผ่าตัดแล้วเท่านั้น
เพื่อหา location ของต่อมผิดปกติ
Key Points
- PHPT
= Hypercalcemia + Elevated หรือ inappropriately
normal PTH
- PTH
ปกติในผู้ป่วย hypercalcemia ถือว่าผิดปกติ
- 24-hour
urine calcium และ CCCR ช่วยแยก PHPT
จาก FHH
- CCCR
<0.01 → FHH,
CCCR >0.02 →
PHPT
- Normocalcemic
PHPT เป็น diagnosis of exclusion
- ควรตรวจ 25(OH)D, eGFR, DXA และ urine
calcium ในผู้ป่วยทุกราย
- Localization
studies ไม่ใช้ในการวินิจฉัย
แต่ใช้วางแผนผ่าตัดหลังตัดสินใจรักษาแล้ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น