Radiation-Induced Lung Injury (RILI)
Overview
Radiation-induced lung injury (RILI) เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญของ
thoracic radiotherapy
พบหลังการรักษา
- Lung
cancer
- Esophageal
cancer
- Breast
cancer
- Lymphoma
RILI แบ่งเป็น 2 ระยะหลัก
1.
Radiation pneumonitis (RP) → ระยะอักเสบ
2.
Radiation fibrosis (RF) → ระยะพังผืดถาวร
โดย RP เป็น dose-limiting
toxicity ที่สำคัญที่สุดของ thoracic RT
Pathophysiology
Radiation
→ DNA
damage
→ Free
radical formation
→
Alveolar epithelial injury
→
Endothelial injury
→
Cytokine release
→
Inflammation → Fibrosis
Cytokines สำคัญ
- TGF-β
- TNF-α
- IL-1
- IL-6
TGF-β เป็น cytokine หลักที่เกี่ยวข้องกับ fibrosis
ระยะยาว
Risk Factors
1. Radiation Factors
สำคัญที่สุด
Mean Lung Dose (MLD)
V20
(V20 = % ของ normal lung ที่ได้รับ
≥20 Gy)
QUANTEC recommendation
- V20 ≤35%
- MLD ≤20
Gy
เพื่อลดความเสี่ยง symptomatic
pneumonitis <20%
2. Volume of Lung Irradiated
ยิ่ง irradiated lung volume มาก
→ ยิ่งเสี่ยง RP สูง
3. Concurrent Chemotherapy
เพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ
โดยเฉพาะ
- Anthracyclines
- Taxanes
- Gemcitabine
- Cyclophosphamide
- Bleomycin
- Mitomycin
- Vincristine
- Bevacizumab
4. Immunotherapy
เช่น
- Durvalumab
- Pembrolizumab
- Other
ICIs
เพิ่ม incidence ของ pneumonitis
ได้
ต้องแยกจาก ICI pneumonitis ให้ดี
5. Baseline Interstitial Lung Disease (ILD)
เป็น risk factor ที่สำคัญมาก
Symptomatic RP
ประมาณ
20.5%
เทียบกับ
5.8%
ในผู้ไม่มี ILD
และมีความเสี่ยง fatal RP สูงมาก
Typical Clinical Course
1. Immediate Phase
ภายใน
Hours–days
- มักไม่มีอาการ
2. Latent Phase
2–3 สัปดาห์
- มัก asymptomatic
3. Acute Exudative Phase
3–12 สัปดาห์
เป็นช่วงที่เกิด
Radiation Pneumonitis
บ่อยที่สุด
4. Intermediate Phase
ค่อย ๆ ฟื้นตัว
อาการลดลง
บางส่วนเริ่มเกิด fibrosis
5. Radiation Fibrosis
เริ่มได้ตั้งแต่
6 เดือนขึ้นไป
และอาจดำเนินต่อหลายปี
Clinical Manifestations
Radiation Pneumonitis
มักเกิด
1–6 เดือน
หลัง RT
พบบ่อยสุดช่วง
6–12 สัปดาห์
Symptoms
- Dry
cough
- Dyspnea
- Exertional
breathlessness
- Mild
fever
- Malaise
- Weight
loss
- Pleuritic
chest pain
Physical Examination
อาจพบ
- Fine
crackles
- Pleural
rub
- Small
pleural effusion
รายรุนแรง
- Hypoxemia
- Tachypnea
- Cyanosis
Radiation Fibrosis
เกิดหลัง
≥6 เดือน
อาการ
- Chronic
cough
- Progressive
dyspnea
- Reduced
exercise tolerance
ตรวจร่างกาย
- Dry
crackles
Imaging Findings
CT Chest = Cornerstone
การวินิจฉัยสำคัญที่สุด
Characteristic Finding
Lesions conform to radiation field
เป็น clue สำคัญที่สุด
ช่วยแยกจาก
- Infection
- Tumor
progression
CT Evolution
Initial Phase
3–5 เดือน
- Ground-glass
opacity (GGO)
Organizing Phase
- Patchy
consolidation
- Sharp
margins
- ตรงกับ radiation portal
Fibrotic Phase
- Reticulation
- Volume
loss
- Traction
bronchiectasis
- Dense
fibrosis
Radiation-associated Organizing Pneumonia
พบได้
3–17 เดือน
หลัง RT
ลักษณะเด่น
Opacities อยู่นอก radiation field
หรือ
Contralateral lung
พบบ่อยใน
Breast cancer RT
Pulmonary Function Tests
ลักษณะ
Restrictive Pattern
- ↓ TLC
- ↓ FVC
- ↓ Compliance
↓
DLCO
พบบ่อยที่สุด
Bronchoscopy
ไม่ได้ใช้เพื่อยืนยัน RILI
แต่ใช้เพื่อ
Exclude
- Infection
- Drug
pneumonitis
- Malignancy
- Alveolar
hemorrhage
Diagnosis
อาศัย
1. History
Thoracic RT มาก่อน
2. Timing
สอดคล้องกับ RP
3. Compatible Symptoms
- Cough
- Dyspnea
- Fever
4. CT Findings
ตรงกับ radiation field
5. Exclusion of Other Causes
- Infection
- PE
- Heart
failure
- Drug-induced
pneumonitis
- Tumor
progression
Differential Diagnosis
สำคัญที่สุด
- Bacterial
pneumonia
- Viral
pneumonia (รวม COVID-19)
- Pulmonary
embolism
- Heart
failure
- ICI
pneumonitis
- Drug-induced
pneumonitis
- Tumor
progression
Treatment
Mild / Asymptomatic
Observation
- Clinical
follow-up
- CT
follow-up
- PFT
follow-up
หลายรายหายเองได้
Mild Symptomatic Disease
พิจารณา
Inhaled Budesonide
800 mcg BID
อาจช่วยลดอาการได้
Moderate-Severe Radiation Pneumonitis
First-line
Prednisone
0.75 mg/kg/day
(ประมาณ 40–60 mg/day)
2–4 สัปดาห์
จากนั้น taper
3–12 สัปดาห์
PCP Prophylaxis
พิจารณาเมื่อ
Prednisone >20 mg/day
นาน >4 สัปดาห์
Supportive Care
- Oxygen
- Antitussives
- Treat
comorbidities
- Pulmonary
rehabilitation
Radiation Fibrosis
Important Pearl
Glucocorticoids
ไม่ค่อยได้ผล
เมื่อเข้าสู่ fibrotic phase แล้ว
เพราะไม่ใช่ inflammatory process อีกต่อไป
Management
เน้น
- Oxygen
- Pulmonary
rehabilitation
- Vaccination
- Bronchiectasis
care
Antifibrotics
เช่น
- Nintedanib
- Pirfenidone
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้ใช้ routine
Prevention
หลักสำคัญที่สุด
ลด dose ต่อ normal
lung
เป้าหมาย
- V20 ≤35%
- MLD ≤20
Gy
Modern RT Techniques
ลด RP ได้
- IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy)
- SBRT
(Stereotactic Body Radiation Therapy)
- Proton
therapy
- IMPT
(Intensity-Modulated Proton Therapy)
โดยเฉพาะ proton therapy อาจลด
lung dose ได้มาก
High-Yield Pearls สำหรับแพทย์
- RILI
แบ่งเป็น Radiation pneumonitis และ Radiation
fibrosis
- Radiation
pneumonitis มักเกิด 1–6 เดือนหลัง RT
(พบบ่อยสุด 6–12 สัปดาห์)
- อาการหลักคือ dry cough, dyspnea, low-grade fever
- CT
chest เป็น investigation สำคัญที่สุด
- Lesions
ที่ conform ตาม radiation field เป็น hallmark
- ILD
เป็น risk factor ที่สำคัญที่สุดของ severe/fatal
RP
- Concurrent
chemotherapy โดยเฉพาะ gemcitabine, taxanes,
anthracyclines เพิ่มความเสี่ยง
- Prednisone
40–60 mg/day เป็น first-line สำหรับ symptomatic
RP
- Fibrotic
phase มักไม่ตอบสนองต่อ steroid
- V20
≤35% และ MLD ≤20
Gy เป็นเป้าหมายสำคัญในการป้องกัน RILI
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น