Septic Shock: Corticosteroids
Why Corticosteroids?
เหตุผลหลักในการให้ corticosteroid ใน septic shock
1. Counteract adrenal insufficiency
โดยเฉพาะ
Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency
(CIRCI)
ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต
2. ลด excessive inflammation
ช่วยลด
- Cytokine
activation
- Endothelial
dysfunction
- Vasoplegia
3. เพิ่ม vascular responsiveness
ทำให้หลอดเลือดตอบสนองต่อ
- Norepinephrine
- Epinephrine
ดีขึ้น
จึงช่วยให้ shock reversal เร็วขึ้น
CIRCI (Critical Illness-Related Corticosteroid
Insufficiency)
เดิมเรียกว่า
Relative adrenal insufficiency
หมายถึง
การสร้าง cortisol ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายในภาวะวิกฤต
ข้อควรทราบ
ปัจจุบัน
- ไม่มีเกณฑ์วินิจฉัยที่ยอมรับร่วมกัน
- ไม่มี cortisol cutoff ที่ชัดเจน
- ACTH
stimulation test เชื่อถือได้จำกัด
ดังนั้น
ไม่แนะนำใช้ cortisol level เพื่อตัดสินใจให้ steroid ใน septic shock
Cortisol Testing
ในทางปฏิบัติ
ไม่จำเป็นต้องตรวจ
- Random
cortisol
- ACTH
stimulation test
ก่อนเริ่ม steroid
เพราะ
RCT ขนาดใหญ่
ไม่พบว่าผลตรวจเหล่านี้ช่วยคัดเลือกผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์จาก
steroid ได้
ข้อบ่งชี้ในการให้ Corticosteroid
ไม่ให้เป็น routine ตั้งแต่แรก
ผู้ป่วย septic shock ทุกคนควรได้รับก่อน
1.
Adequate fluid resuscitation
2.
Vasopressor therapy
ข้อบ่งชี้หลัก
Septic shock ที่ยังต้องใช้ vasopressor
แม้ได้รับ
- Fluid เพียงพอแล้ว
- Vasopressor
แล้ว
ยังไม่สามารถ wean vasopressor ได้
หรือยังมี persistent shock
ผู้ป่วยที่ควรได้รับ Steroid อยู่แล้ว
เช่น
- Severe
CAP
- Severe
COVID-19
- ARDS
- Acute
eosinophilic pneumonia
- Organizing
pneumonia
- HLH/MAS
หากมี septic shock ร่วมด้วย
ควรให้ตามข้อบ่งชี้ของโรคนั้น
ประโยชน์ของ Corticosteroid
ประโยชน์ที่ชัดเจน
Faster Shock Reversal
เกือบทุกการศึกษาพบตรงกันว่า
ผู้ป่วย
- หลุดจาก vasopressor ได้เร็วขึ้น
- Shock
duration สั้นลง
Mortality Benefit
ข้อมูลยังไม่สม่ำเสมอ
Hydrocortisone Alone
ส่วนใหญ่
❌ ไม่ลด mortality
แต่
✅ Shock reversal เร็วขึ้น
Hydrocortisone + Fludrocortisone
หลายการศึกษา
โดยเฉพาะ
APROCCHSS Trial
พบว่า
✅ ลด 90-day
mortality
✅ ลด 180-day
mortality
✅ เพิ่ม vasopressor-free
days
Major Trials
CORTICUS (2008)
Hydrocortisone 200 mg/day
ผล
- Shock
reversal เร็วขึ้น
- ไม่ลด mortality
ADRENAL (2018)
ผู้ป่วย >3800 ราย
Hydrocortisone
ผล
- Shock
reversal เร็วขึ้น
- Ventilator
duration ลดลง
แต่
❌ ไม่ลด mortality
APROCCHSS (2018)
Hydrocortisone +
Fludrocortisone
ผล
✅ ลด 90-day
mortality
43% vs 49%
✅ ลด 180-day
mortality
✅ Shock reversal เร็วขึ้น
Hydrocortisone vs Hydrocortisone + Fludrocortisone
หลักฐานปัจจุบัน
สนับสนุนว่า
Combination therapy
อาจดีกว่า
Hydrocortisone alone
โดยเฉพาะ
- Severe
septic shock
- High
vasopressor requirement
ทำไม Fludrocortisone อาจช่วยได้?
เดิมเชื่อว่า
เกิดจาก
Mineralocorticoid effect
เพียงอย่างเดียว
ปัจจุบันพบว่า
อาจมีผลเพิ่มเติม
- ลด IL-1
- เพิ่ม innate immunity
- Anti-apoptotic
effect
- เพิ่ม alveolar fluid clearance
Current Preferred Regimen
Hydrocortisone
200-300 mg/day IV
ตัวอย่าง
Hydrocortisone
50 mg IV q6h
หรือ
100 mg IV q8h
SCCM/ESICM
แนะนำ
<400 mg/day
Fludrocortisone
0.05-0.1 mg PO/NG OD
ให้ร่วมกับ hydrocortisone
นาน
5-7 วัน
ระยะเวลา
ส่วนใหญ่
5-7 วัน
ปัจจุบันนิยม
Fixed duration
5-7 วัน
มากกว่า
Tapering
ต้อง Taper หรือไม่?
ข้อมูลปัจจุบัน
ไม่จำเป็นต้อง taper
หากให้ระยะสั้น
5-7 วัน
หากหยุดแล้ว
Shock กลับมาอีก
ควร
- Restart
steroid
- Reassess
source control
- Reassess
ongoing shock
Adverse Effects
พบบ่อยที่สุด
Hyperglycemia
พบได้บ่อยมาก
Hypernatremia
โดยเฉพาะ hydrocortisone
ICU-acquired weakness
อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
Superinfection
ข้อมูลปัจจุบัน
ไม่ได้เพิ่มอย่างชัดเจน
Situations ที่ควรระวัง
Severe Influenza
มีข้อมูลว่าการให้ steroid
อาจเพิ่ม harm
จึงไม่ควรให้เพียงเพราะมี influenza
infection
หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
Practical Approach ใน ICU
Septic Shock
↓
Fluid resuscitation
↓
Norepinephrine
↓
MAP ยังไม่ stable
หรือยังต้องใช้ vasopressor ต่อเนื่อง
↓
Hydrocortisone 50 mg IV q6h
Fludrocortisone 0.05-0.1 mg PO daily
↓
ให้ต่อ 5-7 วัน
↓
หยุดได้โดยไม่ต้อง taper
Key Points สำหรับแพทย์
1. ไม่แนะนำให้ steroid เป็น routine ใน sepsis ที่ไม่มี
shock
2. ไม่จำเป็นต้องตรวจ cortisol หรือ ACTH stimulation test ก่อนให้ steroid
3. ข้อบ่งชี้หลักคือ septic shock ที่ยังต้องใช้ vasopressor หลัง fluid
resuscitation
4. Hydrocortisone ช่วยให้ shock
reversal เร็วขึ้นอย่างสม่ำเสมอ
5. Hydrocortisone + Fludrocortisone มีหลักฐานดีที่สุดในปัจจุบันสำหรับการลด
mortality
6. Regimen ที่ใช้บ่อย
- Hydrocortisone
50 mg IV q6h
- Fludrocortisone
0.05-0.1 mg PO daily
- Duration
5-7 วัน
7. ผลข้างเคียงสำคัญคือ hyperglycemia
และ hypernatremia
8. หากหยุด steroid แล้ว
shock กลับมา ควรประเมิน persistent infection,
source control failure หรือ ongoing vasoplegia ใหม่ทั้งหมด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น