Sepsis / Septic shock: Investigational Therapies
หลักการสำคัญ
แม้ว่าความเข้าใจด้าน
- Inflammation
- Immunoparalysis
- Endothelial
dysfunction
- Coagulopathy
- Mitochondrial
dysfunction
จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก
แต่จนถึงปัจจุบัน
ยังไม่มี adjunctive therapy ใดที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถทดแทนมาตรฐานการรักษาหลักของ sepsis ได้
การรักษาที่ลด mortality ได้จริงยังคงเป็น
1.
Early recognition
2.
Early antibiotic
3.
Source control
4.
Fluid resuscitation
5.
Vasopressor support
6.
Organ support
1. Targeting Innate Immunity
TLR-4 Inhibition
แนวคิด
ยับยั้ง
- Lipopolysaccharide
(LPS)
- Toll-like
receptor 4
เพื่อลด cytokine storm
Eritoran
ศึกษาใน ACCESS trial
ผล
❌ ไม่ลด 28-day
mortality
TAK-242 (Resatorvid)
ผล
❌ ไม่สามารถพิสูจน์ประโยชน์ทางคลินิกได้
ปัจจุบัน
ไม่แนะนำใช้
2. TREM-1 Inhibition
Nangibotide
TREM-1
เป็น receptor ที่เกี่ยวข้องกับ
- Innate
immune dysregulation
- Septic
organ failure
ระดับ sTREM-1
สัมพันธ์กับ SOFA score
ผลการศึกษา
- ปลอดภัย
- มีข้อมูลเบื้องต้นน่าสนใจ
ปัจจุบัน
ยังอยู่ระหว่าง Phase IIb trial
ยังไม่แนะนำใช้ routine
3. Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
แนวคิด
IVIG อาจช่วย
- Neutralize
endotoxin
- Modulate
immune response
ผลการศึกษา
RCT ขนาดใหญ่
❌ ไม่ลด mortality
Meta-analysis
บางฉบับพบ benefit
บางฉบับไม่พบ
เมื่อวิเคราะห์เฉพาะงานวิจัยคุณภาพสูง
ประโยชน์หายไป
Current Recommendation
❌ ไม่แนะนำ routine
IVIG ใน sepsis
อาจพิจารณาเฉพาะข้อบ่งชี้อื่น
เช่น
- Toxic
shock syndrome
- Severe
streptococcal infection
4. Cytokine Removal Therapy
Hemoperfusion
แนวคิด
กำจัด
- Endotoxin
- Cytokines
ออกจาก circulation
Polymyxin B Hemoperfusion
(PMX column)
ผลการศึกษา
❌ ไม่ลด mortality
CytoSorb
Hemadsorption cartridge
ข้อจำกัด
- ไม่กำจัด endotoxin
- ไม่กำจัด IL-1
ข้อมูลปัจจุบัน
- หลักฐานต่ำ
- บางงานอาจมี harm
Current Recommendation
❌ ไม่ใช้ routine
5. Plasma Exchange
Therapeutic Plasma Exchange (TPE)
แนวคิด
กำจัด
- Endotoxin
- Cytokines
- DAMPs
ปัจจุบัน
มีเพียง
- Case
series
- Observational
studies
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
สำหรับ routine use
6. Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA)
ผสม
- Plasma
filtration
- Sorbent
adsorption
RCT ขนาดใหญ่
❌ ไม่ลด mortality
❌ ไม่ลด organ
failure
❌ ไม่ลด ICU
stay
ปัจจุบันไม่แนะนำ
7. Interleukin-1 Blockade
Anakinra
IL-1 receptor antagonist
การศึกษาใน septic shock
❌ ไม่ลด mortality
อาจมีความหวังใน subgroup
เช่น
Macrophage Activation Syndrome (MAS)
หรือ
Hyperinflammatory phenotype
แต่ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
8. Immunostimulation
เนื่องจากผู้ป่วย sepsis จำนวนมากเกิด
Immunoparalysis
จึงมีการศึกษาการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน
Interferon-γ
ช่วยฟื้นฟู monocyte function
แต่
❌ ไม่ลด mortality
GM-CSF (Sargramostim)
ช่วยเพิ่ม
- Neutrophil
- Monocyte
activity
ผลการศึกษา
- อาจลด ICU stay
- อาจลด ventilator duration
แต่ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ
IL-7
IL-15
Anti-PD-1 / PD-L1
ยังอยู่ในขั้นทดลอง
9. Stem Cell Therapy
Mesenchymal Stem Cells (MSC)
มีคุณสมบัติ
- Immunomodulation
- Tissue
repair
- Antimicrobial
effect
ผลในสัตว์ทดลองน่าสนใจ
แต่
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในมนุษย์
10. Anticoagulants
Heparin
มี
- Anticoagulant
effect
- Anti-inflammatory
effect
Observational studies
ดูเหมือนมีประโยชน์
แต่
RCT
❌ ไม่พบ clinical
benefit
Recombinant Thrombomodulin
เคยมีความหวังใน
Sepsis-associated DIC
แต่
RCT ขนาดใหญ่
❌ ไม่ลด mortality
11. Heart Rate Control
Esmolol
แนวคิด
ลด sympathetic overactivation
ผลการศึกษา
- HR ลดลง
- Vasopressor
requirement ลดลง
- Lactate
ดีขึ้น
บางงาน
พบ mortality ลดลง
อย่างไรก็ตาม
ข้อมูลยังไม่เพียงพอ
ยังไม่เป็นมาตรฐานการรักษา
Landiolol
ผลไม่สม่ำเสมอ
บางการศึกษา
อาจเพิ่ม mortality
Ivabradine
ลด HR ได้
แต่
❌ ไม่ลด mortality
12. Vitamin C Therapy
HAT Therapy
ประกอบด้วย
- Hydrocortisone
- Ascorbic
acid
- Thiamine
(Marik protocol)
ช่วงแรก
Observational study
รายงานผลดีมาก
RCT หลายฉบับภายหลัง
พบว่า
❌ ไม่ลด mortality
❌ ไม่ลด AKI
❌ ไม่ลด organ
failure
Potential adverse effects
- Hyperglycemia
- Hypernatremia
- Oxalate
nephropathy
- Anaphylaxis
(rare)
Current Guideline
SCCM/ESICM
❌ แนะนำไม่ใช้ vitamin
C routine ใน sepsis
13. Methylene Blue
กลไก
ยับยั้ง
- Nitric
oxide pathway
- Guanylate
cyclase
ทำให้
SVR เพิ่ม
BP เพิ่ม
ข้อมูลปัจจุบัน
- Vasopressor
duration ลดลง
- ICU
stay ลดลง
แต่
ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเรื่อง mortality
ปัจจุบัน
อาจใช้เป็น rescue therapy ใน refractory vasoplegia
แต่ยังไม่ใช่มาตรฐาน
14. Hydroxocobalamin (Vitamin B12)
กลไก
จับ hydrogen sulfide
ซึ่งเป็น vasodilator
ข้อมูลเบื้องต้น
- ลด vasopressor dose
แต่ยังไม่มีข้อมูล mortality
ยังถือเป็น investigational therapy
15. Hemofiltration เพื่อกำจัด Cytokine
แนวคิด
ใช้
- High-volume
hemofiltration
- CVVH
กำจัด inflammatory mediators
RCT และ Meta-analysis
❌ ไม่ลด mortality
❌ ไม่ลด organ
dysfunction
ไม่แนะนำใช้เพื่อ cytokine removal
ใช้เฉพาะข้อบ่งชี้ของ RRT เท่านั้น
Therapies ที่พิสูจน์แล้วว่าไม่มีประโยชน์
ไม่แนะนำใช้ใน Sepsis Routine
- Activated
protein C (Drotrecogin alfa)
- TLR-4
antagonists
- Anti-endotoxin
antibodies
- Anti-TNF
therapy
- TNF
receptor antagonists
- IL-1
receptor antagonists
- Antithrombin
III
- Tissue
factor pathway inhibitor
- Ibuprofen
- N-acetylcysteine
- Nitric
oxide inhibitors
- Deltibant
- Growth
hormone
- Selenium
supplementation
- Talactoferrin
- Calcitriol
- Levosimendan
- Therapeutic
hypothermia
- Hyperoxia
- Hypertonic
saline
- High-dose
vitamin D
- Polymyxin-B
hemoperfusion
- Recombinant
thrombomodulin
❌ ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลด
mortality
หรือ
❌ มีโอกาสเกิดอันตราย
Clinical Pearls
1. ปัจจุบันไม่มี adjunctive therapy ใดที่ลด mortality ได้ชัดเจนเท่ากับ early
antibiotics และ source control
2. IVIG, Vitamin C, Cytokine removal, Hemoperfusion และ Stem cell therapy ยังไม่ควรใช้ routine
3. Methylene blue และ Hydroxocobalamin
เป็น rescue therapy ที่กำลังได้รับความสนใจใน
refractory vasoplegic septic shock
4. Esmolol อาจมีบทบาทใน septic shock
ที่มี persistent tachycardia แต่ยังไม่เป็นมาตรฐาน
5. Immunoparalysis อาจเป็นเป้าหมายสำคัญของการรักษาในอนาคต
(IL-7, GM-CSF, Interferon-γ,
Anti-PD-1)
6. ณ ปัจจุบัน
การรักษาที่มีหลักฐานดีที่สุดยังคงเป็น
- Early
recognition
- Broad-spectrum
antibiotics
- Source
control
- Fluid
resuscitation
- Vasopressor
therapy
- Organ
support (ventilator, RRT, ICU care)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น