Type 1 Diabetes Mellitus: Disease-Modifying Therapy, Prevention
Key Points
- Type
1 DM เป็น autoimmune disease ที่มีระยะ preclinical
ยาวนานหลายปี
- ปัจจุบันสามารถระบุผู้ป่วยในระยะก่อนเกิดอาการได้จาก islet
autoantibodies
- Teplizumab
เป็นยาตัวแรกที่ได้รับการรับรองให้ชะลอการเกิด clinical
T1DM
- เป้าหมายของ disease-modifying therapy คือ
- ป้องกันหรือชะลอ Stage 3 diabetes
- รักษา beta-cell function
- คง endogenous insulin secretion
- Residual
C-peptide แม้เพียงเล็กน้อยยังมีประโยชน์ทางคลินิก
Natural History ของ Type 1 Diabetes
T1DM ไม่ได้เริ่มต้นเมื่อเกิด hyperglycemia
แต่เริ่มตั้งแต่มี autoimmune
destruction ของ beta cell
Stages of Type 1 Diabetes
Stage 1
Criteria
- ≥2
islet autoantibodies
- Normoglycemia
- ไม่มีอาการ
Stage 2
Criteria
- ≥2
islet autoantibodies
- Dysglycemia
- ไม่มีอาการ
Stage 3
Criteria
- Hyperglycemia
ตามเกณฑ์วินิจฉัย
- มีหรือไม่มีอาการก็ได้
Disease Progression
ผู้ที่มี
≥2 islet autoantibodies
แทบทั้งหมดจะพัฒนาเป็น
Stage 3 diabetes
ในที่สุด
Goals of Therapy
Stage 1-2
เป้าหมาย
Delay clinical diabetes
Stage 3
เป้าหมาย
Preserve beta-cell function
และ
Preserve insulin secretion
Teplizumab
Mechanism
Humanized anti-CD3 monoclonal antibody
ออกฤทธิ์ต่อ
T lymphocytes
Current Indication
FDA 2026
อนุมัติใช้ใน
Stage 2 T1DM
ที่มี
- ≥2
islet autoantibodies
- Dysglycemia
อายุ
≥1 ปี
(เดิม ≥8 ปี)
Administration
IV infusion
วันละครั้ง
14 วัน
เป็น 1 course
Landmark Trial
ผู้ป่วย
76 คน
Stage 2 T1DM
Outcome
Median delay of Stage 3 diabetes
24 เดือน
Follow-up เพิ่มเติม
32.5 เดือน
Disease-free survival
|
Group |
Disease-free |
|
Teplizumab |
50-57% |
|
Placebo |
22-28% |
Adverse Effects of Teplizumab
พบบ่อย
- Transient
lymphopenia
- Rash
- Headache
- Nausea
- Elevated
AST/ALT
ส่วนใหญ่
กลับเป็นปกติเอง
Therapies Under Investigation for Stage 1-2
ยังไม่ใช้ในเวชปฏิบัติ
Abatacept
CTLA4-Ig
ยับยั้ง T-cell costimulation
Antithymocyte Globulin (ATG)
ลด T-cell และ B-cell
Baricitinib
JAK1/2 inhibitor
Oral Insulin
แนวคิด
Induce immune tolerance
ผลการศึกษา
โดยรวม
❌ ไม่สามารถป้องกัน T1DM
ได้
อาจมีประโยชน์ใน subgroup บางราย
แต่ยังไม่แนะนำใช้
Intranasal Insulin
ปลอดภัย
แต่
❌ ไม่สามารถชะลอโรคได้
Therapies Without Benefit
ไม่แนะนำ
- Hydroxychloroquine
- Nicotinamide
- Parenteral
insulin
- Intranasal
insulin
Clinical Type 1 Diabetes (Stage 3)
เมื่อได้รับการวินิจฉัย
ยังมี beta-cell function เหลืออยู่
ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
Importance of Preserved C-Peptide
การมี endogenous insulin เหลืออยู่สัมพันธ์กับ
Better Glycemic Control
- Lower
A1C
- Lower
glycemic variability
Less Hypoglycemia
โดยเฉพาะ severe hypoglycemia
Lower Insulin Requirement
Lower Microvascular Complications
- Retinopathy
- Nephropathy
Clinical Benefit of Preserved C-Peptide
DCCT พบว่า
ผู้ที่ยังมี
Stimulated C-peptide
คงอยู่
มี
Retinopathy ลดลง 50%
เทียบกับผู้ที่สูญเสีย C-peptide
C-Peptide Thresholds
Benefits เริ่มเห็นได้แม้ระดับต่ำมาก
>0.04 nmol/L
ลด
- Retinopathy
- Diabetic
kidney disease
>0.20 nmol/L
ลด
- Severe
hypoglycemia
ยิ่งสูงยิ่งดี
ไม่มี threshold ที่ชัดเจนว่าต้องสูงเท่าใด
Disease-Modifying Therapies in Stage 3
ยังไม่มีตัวใดได้รับการอนุมัติ
แต่มีหลายตัวที่มีผลดีในการศึกษา
Teplizumab
มีข้อมูลดีที่สุด
Benefits
- Preserve
C-peptide
- ลด insulin requirement
- ชะลอ beta-cell loss
Predictors of Response
- Early
diagnosis
- Lower
A1C
- Lower
insulin dose
Rituximab
Anti-CD20 monoclonal antibody
ทำลาย B-cell
Effect
เพิ่ม C-peptide ได้เล็กน้อย
Side Effects
- Infusion
reaction
- B-cell
depletion
Abatacept
CTLA4-Ig
Result
C-peptide สูงกว่า placebo
ประมาณ
59%
หลังรักษา 2 ปี
Antithymocyte Globulin (ATG)
ลด T-cell และ B-cell
Result
Preserve C-peptide ได้ถึง
2 ปีหลังรักษา
Golimumab
Anti-TNF
Result
เพิ่ม stimulated C-peptide
และผลอยู่ต่อหลังหยุดยา
Baricitinib
JAK1/2 inhibitor
Result
Preserve C-peptide
ได้ดีกว่า placebo
Verapamil
Mechanism
ลด
TXNIP
ซึ่งเป็นสารที่ทำลาย beta-cell
Clinical Trial
เด็กและวัยรุ่น
new-onset T1DM
1-year C-peptide
สูงกว่า placebo
ประมาณ
30%
Important
ยังไม่แนะนำใช้ off-label
นอกงานวิจัย
Cellular Therapies
กำลังศึกษา
Regulatory T-cell infusion
Dendritic-cell therapy
Stem-cell therapy
Islet cell transplantation
Islet Transplantation
ข้อดี
- ลด severe hypoglycemia
- บางรายหยุด insulin ได้
ข้อจำกัด
- Donor
shortage
- Lifelong
immunosuppression
Therapies Not Recommended in Stage 3
ไม่มีประโยชน์ชัดเจน
Immunosuppressive drugs
- Cyclosporine
- Azathioprine
- Mycophenolate
Cytokine blockade
- Anti-IL1
- Anti-IL6
- Anti-IL8
Probiotics / Microbiome therapy
GAD65 immunotherapy
Vitamin D
Omega-3
Gluten avoidance
Early intensive insulin therapy
ไม่สามารถ preserve beta-cell ได้อย่างสม่ำเสมอ
Practical Clinical Application
บุคคลที่มีญาติเป็น T1DM
พิจารณา
Islet autoantibody screening
เพื่อค้นหา
Stage 1-2 disease
ผู้ป่วย Stage 2 T1DM
พิจารณา
Teplizumab
เพื่อชะลอ Stage 3 diabetes
Newly diagnosed T1DM
ยังไม่มี disease-modifying therapy มาตรฐาน
แต่ควรพยายาม
- Tight
glycemic control
- CGM
- Hybrid
closed-loop system
เพื่อรักษา residual beta-cell function
Clinical Pearls
1. Type 1 DM เริ่มต้นก่อนเกิด hyperglycemia
หลายปี
การมี ≥2 islet
autoantibodies ถือว่าเป็นโรคแล้ว
แม้ยังไม่มีอาการ
2. Teplizumab เป็นยาตัวแรกที่เปลี่ยนแนวคิดการรักษา
T1DM
จาก
"รักษาหลังเกิดโรค"
เป็น
"รักษาก่อนเกิดโรค"
3. การคง C-peptide ไว้แม้เพียงเล็กน้อยมีประโยชน์มาก
ช่วยลด
- Hypoglycemia
- Retinopathy
- Nephropathy
- Glycemic
variability
4. Disease-modifying therapy ที่มีแนวโน้มดีที่สุดในปัจจุบัน
- Teplizumab
- Abatacept
- Rituximab
- ATG
- Golimumab
- Baricitinib
แต่ยังมีเพียง Teplizumab ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการชะลอการเกิด
clinical T1DM ในผู้ป่วย Stage 2 disease เท่านั้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น