Gestational Diabetes Mellitus (GDM): Screening, Diagnosis, Risk reduction
Key Points
- GDM เกิดจาก pancreatic β-cell
function ไม่เพียงพอต่อ insulin resistance ที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์
- ความชุกทั่วโลกประมาณ 17%
- Southeast
Asia มี prevalence สูงถึงประมาณ 25%
- GDM เพิ่มความเสี่ยง
- Preeclampsia
- Cesarean
delivery
- LGA/macrosomia
- Shoulder
dystocia
- Neonatal
morbidity
- มารดามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Type 2 DM ในอนาคต
- Universal
screening ที่ 24–28 สัปดาห์ยังเป็นแนวทางมาตรฐาน
- ในสหรัฐฯ นิยมใช้ Two-step approach
- ADA และ IADPSG ยอมรับ One-step approach
Pathophysiology
การตั้งครรภ์เป็นภาวะ physiologic
insulin resistance
เกิดจาก placental hormones ได้แก่
- Human
placental lactogen
- Placental
growth hormone
- Progesterone
- Prolactin
- CRH
ผลเด่นชัดที่สุดใน
Third trimester
GDM เกิดเมื่อ
β-cell
compensation
↓
ไม่เพียงพอ
↓
Hyperglycemia
Consequences of GDM
Maternal
- Preeclampsia
- Gestational
hypertension
- Cesarean
delivery
- Future
Type 2 DM
Fetal / Neonatal
- LGA
- Macrosomia
- Shoulder
dystocia
- Birth
trauma
- Neonatal
hypoglycemia
- NICU
admission
Congenital anomalies
❌ ไม่เพิ่มชัดเจน
เพราะ hyperglycemia มักเกิดหลัง
organogenesis
Definition
GDM
ADA
Diabetes diagnosed
หลัง 15 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์
และ
ไม่ได้เป็น diabetes มาก่อน
Overt Diabetes
ตรวจพบเบาหวาน
ตั้งแต่ early pregnancy
มักเป็น
Previously undiagnosed Type 2 DM
Risk Factors for GDM
Major Risk Factors
Previous GDM
Risk recurrence
≈40%
Prediabetes
- IFG
- IGT
- A1C ≥5.7%
Obesity
Prepregnancy BMI ≥30 kg/m²
PCOS
Family history of DM
โดยเฉพาะ first-degree relative
Maternal age ≥35 ปี
Previous macrosomic infant
≥4000 g
High-risk ethnicity
รวมถึง
- South
Asian
- East
Asian
- Pacific
Islander
Low-Risk Group
ความเสี่ยงต่ำเมื่อมีทุกข้อ
- อายุ <25 ปี
- BMI ปกติ
- ไม่มี family history
- ไม่มี prior GDM
- ไม่มี adverse obstetric history
พบเพียงประมาณ 10%
ของประชากรตั้งครรภ์
จึงเป็นเหตุผลของ
Universal screening
Prevention of GDM
Lifestyle Intervention
มีหลักฐานดีที่สุด
Weight loss ก่อนตั้งครรภ์
ลดความเสี่ยง GDM
Exercise
Moderate intensity
50-60 นาที
≥2 ครั้ง/สัปดาห์
ตั้งแต่ก่อนหรือช่วงต้นของการตั้งครรภ์
Diet Pattern
ควรเน้น
- Fruits
- Vegetables
- Whole
grains
- Fish
ลด
- Red
meat
- Processed
meat
- Refined
grains
Effectiveness
Lifestyle intervention
ลด GDM ได้ประมาณ
20%
Interventions Not Recommended
Metformin
แม้ใช้ลด T2DM ได้
แต่
❌ ไม่ลด GDM อย่างชัดเจน
Probiotics
❌ ไม่มีประโยชน์
อาจเพิ่ม
Preeclampsia
Myoinositol
ข้อมูลยังไม่เพียงพอ
ยังไม่แนะนำ routine use
Screening in Early Pregnancy
เป้าหมาย
ค้นหา
Overt diabetes
ที่มีอยู่ก่อนตั้งครรภ์
Who Should Be Screened Early?
ADA/ACOG
แนะนำในผู้มีความเสี่ยงสูง
เช่น
- Previous
GDM
- BMI ≥25
kg/m²
- PCOS
- Family
history
- Prediabetes
- Hypertension
- Dyslipidemia
- Age ≥35
ปี
Practical Screening
หลายศูนย์ใช้
A1C
ตั้งแต่ first prenatal visit
Interpretation
A1C ≥6.5%
ถือว่า
Overt diabetes
จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
A1C <6.5%
ยังต้อง
Screen GDM
อีกครั้งที่
24–28 สัปดาห์
Screening at 24–28 Weeks
Universal Screening
แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ทุกคน
Two-Step Approach (ACOG)
นิยมในสหรัฐฯ
Step 1
50-g Glucose Challenge Test
(GCT)
ไม่ต้อง fasting
Positive Screen
Threshold ที่ใช้ได้
- ≥130
- ≥135
- ≥140
mg/dL
นิยม
≥135 mg/dL
Step 2
100-g OGTT
หลัง fasting
Carpenter & Coustan Criteria
วินิจฉัย GDM
เมื่อ
≥2 ค่า
ผิดปกติ
|
Time |
Threshold (mg/dL) |
|
Fasting |
≥95 |
|
1 hr |
≥180 |
|
2 hr |
≥155 |
|
3 hr |
≥140 |
One-Step Approach (IADPSG)
ใช้
75-g OGTT
หลัง fasting
วินิจฉัย GDM
เมื่อ
มีค่าใดค่าหนึ่งผิดปกติ
|
Time |
Threshold (mg/dL) |
|
Fasting |
≥92 |
|
1 hr |
≥180 |
|
2 hr |
≥153 |
One-Step vs Two-Step
One-Step
ข้อดี
- Sensitivity
สูงกว่า
ข้อเสีย
- วินิจฉัย GDM มากกว่า ~2 เท่า
- ใช้ยาเพิ่มขึ้น ~2 เท่า
- ไม่พบผลลัพธ์ maternal/neonatal ดีกว่าอย่างชัดเจน
Two-Step
ข้อดี
- ลด overdiagnosis
- ลด overtreatment
- Outcome
ใกล้เคียงกัน
ปัจจุบันเป็นแนวทางที่นิยมในสหรัฐฯ
Practical Interpretation of GCT
1-hour 50-g GCT ≥200 mg/dL
มีโอกาสสูงมากที่จะเป็น GDM
หลายศูนย์
สามารถวินิจฉัย presumptive GDM ได้ทันที
โดยไม่ต้องทำ OGTT
If Patient Cannot Tolerate OGTT
ทางเลือก
ให้ดื่มแบบแช่เย็น
Premedication antiemetic
SMBG profile
ตรวจ
- Fasting
glucose
- Postprandial
glucose
แทน
ในรายที่ทดสอบไม่ได้
เช่น
- Severe
nausea/vomiting
- Roux-en-Y
gastric bypass
Important Clinical Pearls
1. GDM ≠ Preexisting DM
หากพบ diabetes ตั้งแต่ต้นครรภ์
ควรคิดถึง
Overt Type 2 DM
ก่อน
2. Previous GDM
เป็น risk factor ที่แรงที่สุด
Risk recurrence
ประมาณ 40%
3. One abnormal value ใน 100-g OGTT
แม้ไม่เข้าเกณฑ์ GDM
ยังมีความเสี่ยง adverse pregnancy
outcomes สูงกว่าปกติ
ควรติดตามใกล้ชิด
4. Universal screening ที่ 24–28 สัปดาห์
ยังเป็นมาตรฐาน
แม้ไม่มี risk factor
เพราะประมาณ 20%
ของ GDM
ไม่มี risk factor ใดเลย
5. GDM เป็น marker ของอนาคต
หลังคลอด
ผู้ป่วย GDM มีความเสี่ยงสูงต่อ
- Prediabetes
- Type
2 DM
- Metabolic
syndrome
Postpartum Follow-up
ผู้ป่วย GDM ทุกคนควรได้รับ
Glucose testing
4–12 สัปดาห์หลังคลอด
หลังจากนั้น
อย่างน้อยทุก 3 ปีตลอดชีวิต
เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Type
2 Diabetes ในอนาคต
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น