Gestational Diabetes Mellitus (GDM): Obstetric Management, Maternal-Fetal Outcomes
Key Points
- เป้าหมายสำคัญที่สุดของการดูแล GDM คือการควบคุม
maternal glucose ให้อยู่ใน target range
- GDM เพิ่มความเสี่ยงต่อ
- LGA/macrosomia
- Shoulder
dystocia
- Preeclampsia
- Polyhydramnios
- Neonatal
metabolic complications
- Stillbirth
(โดยเฉพาะรายที่ควบคุมน้ำตาลไม่ดี)
- การแบ่ง A1/A2 GDM มีความสำคัญต่อการวางแผน ANC,
fetal surveillance และ timing of delivery
- ผู้ป่วย GDM ทุกคนต้องได้รับ postpartum
screening เพื่อค้นหา prediabetes และ Type
2 DM
Classification of GDM
A1 GDM
ควบคุม glucose ได้ด้วย
- Diet
- Exercise
โดยไม่ต้องใช้ยา
A2 GDM
ต้องใช้
- Insulin
- Oral
antihyperglycemic drugs
เพื่อให้ถึง target
Maternal and Fetal Consequences
1. Large for Gestational Age (LGA)
นิยาม
Birth weight
≥90th percentile
2. Macrosomia
โดยทั่วไป
Birth weight
4500 g
Pathophysiology
Maternal hyperglycemia
↓
Placental glucose transfer
↓
Fetal hyperglycemia
↓
Fetal hyperinsulinemia
↓
Accelerated growth
↓
LGA/macrosomia
Typical Growth Pattern
พบ
Asymmetric overgrowth
- Head
size ปกติ
- Shoulder
ใหญ่
- Chest ใหญ่
- Abdomen
ใหญ่
Clinical Consequences
เพิ่มความเสี่ยง
- Cesarean
delivery
- Operative
vaginal delivery
- Shoulder
dystocia
- Brachial
plexus injury
- Clavicular
fracture
3. Preeclampsia และ Gestational
Hypertension
พบประมาณ
12%
ของ GDM pregnancies
Mechanism
เกี่ยวข้องกับ
- Insulin
resistance
- Endothelial
dysfunction
4. Polyhydramnios
พบประมาณ
18%
Possible Mechanism
Fetal hyperglycemia
↓
Fetal polyuria
↓
Polyhydramnios
5. Neonatal Morbidity
พบบ่อย
Metabolic
- Hypoglycemia
- Hypocalcemia
- Hypomagnesemia
Hematologic
- Polycythemia
Others
- Hyperbilirubinemia
- Respiratory
disorders
- Hypertrophic
cardiomyopathy
6. Stillbirth
Risk เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
Incidence
GDM
≈6/1000 pregnancies
Non-GDM
≈4/1000 pregnancies
Risk Factors
ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ
Poor glycemic control
Long-Term Consequences
Maternal
เพิ่มความเสี่ยง
- Type
2 DM
- Metabolic
syndrome
- Cardiovascular
disease
Offspring
เพิ่มความเสี่ยง
- Obesity
- Prediabetes
- Type
2 DM
Glycemic Targets During Pregnancy
Fasting
<95 mg/dL
1-hour postprandial
<140 mg/dL
2-hour postprandial
<120 mg/dL
Home Glucose Monitoring
แนะนำตรวจ
- Fasting
- After
breakfast
- After
lunch
- After
dinner
Fetal Surveillance
A1 GDM
Well-controlled
ไม่มี
- Macrosomia
- Polyhydramnios
- Hypertension
- Growth
restriction
Recommendation
ไม่จำเป็นต้องทำ routine
NST/BPP
ถ้าจะทำ
ไม่ควรเริ่มก่อน
36 weeks
A2 GDM
หรือ
A1 ที่คุม glucose ไม่ดี
แนะนำ
NST + AFI
สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
เริ่มที่
32 weeks
Ultrasound Assessment
ควรมี
Growth scan
ช่วง
36-39 weeks
จุดประสงค์
ประเมิน
- LGA
- Macrosomia
- Delivery
planning
Limitations
การประเมินน้ำหนักทารกด้วย ultrasound
มีความคลาดเคลื่อนสูง
โดยเฉพาะ
Macrosomia
Antenatal Complications
Preeclampsia
รักษาตามมาตรฐานทั่วไป
เช่น
- Labetalol
- Nifedipine
Preterm Labor
Tocolysis
ใช้ได้
- Indomethacin
- Nifedipine
Terbutaline
ใช้ได้เมื่อจำเป็น
แต่ต้องเฝ้าระวัง
Hyperglycemia
Antenatal Corticosteroids
Betamethasone
ทำให้ glucose สูง
เริ่มประมาณ
12 ชั่วโมง
หลัง dose แรก
Duration
ประมาณ
5 วัน
Monitoring
ตรวจ glucose
อย่างน้อย
QID
Suggested Threshold for Insulin
Fasting
100 mg/dL
หรือ
Postprandial
140 mg/dL
Timing of Delivery
ขึ้นกับ
- A1 vs
A2
- Glycemic
control
- Fetal
growth
- Obstetric
complications
A1 GDM
Well-controlled
Delivery
39+0 ถึง 41+0 weeks
ไม่ควรคลอดก่อน
39 weeks
หากไม่มีข้อบ่งชี้
A2 GDM
Well-controlled
Suggested Delivery
39+0 weeks
Poorly Controlled GDM
พิจารณาคลอด
37+0 ถึง 38+6 weeks
ตาม clinical situation
Route of Delivery
Estimated Fetal Weight ≥4500 g
ควรปรึกษาเรื่อง
Elective Cesarean Section
เพื่อป้องกัน
Shoulder dystocia
Estimated Fetal Weight <4500 g
คลอดตาม
Standard obstetric indications
Intrapartum Glucose Management
Target
70-125 mg/dL
A1 GDM
โดยทั่วไป
ไม่จำเป็นต้องตรวจ glucose บ่อยระหว่าง labor
A2 GDM
ต้องติดตาม glucose เป็นระยะ
และให้ insulin หากจำเป็น
Postpartum Care
หลังคลอด
Placental hormones ลดลงอย่างรวดเร็ว
Insulin resistance หายไปภายในไม่กี่วัน
Antihyperglycemic Drugs
ส่วนใหญ่
หยุดได้ทันทีหลังคลอด
Postpartum Screening
ระหว่าง Admit
A1 GDM
ตรวจ
Fasting glucose
อย่างน้อย 1 ครั้ง
A2 GDM
ตรวจ
- Fasting
glucose
- Postprandial
glucose
ประมาณ 24 ชั่วโมง
หากพบ
FPG ≥126 mg/dL
หรือ
Random/Postprandial ≥200 mg/dL
ให้พิจารณา
Overt diabetes
4-12 Weeks Postpartum
ผู้ป่วย GDM ทุกคนควรได้รับ
75-g OGTT
หลังจากนั้น
Screen diabetes
อย่างน้อย
ทุก 3 ปี
Breastfeeding
ควรส่งเสริม
Benefits
ลดความเสี่ยง
- Maternal
Type 2 DM
- Metabolic
syndrome
ยิ่งให้นมนาน
ยิ่งลดความเสี่ยงได้มาก
Contraception
ใช้ได้ทุกชนิด
หากไม่มีข้อห้าม
นิยม
Long-acting reversible contraception
- IUD
- Implant
Practical Clinical Algorithm
A1 GDM
- Diet
+ exercise
- Fasting
<95
- 1 hr
PP <140
- Growth
scan 36-39 wk
- Delivery
39-41 wk
- No
routine NST/BPP หากคุมดี
A2 GDM
- Medication
required
- NST
+ AFI 2 ครั้ง/สัปดาห์ ตั้งแต่ 32 wk
- Growth
scan 36-39 wk
- Delivery
ที่ 39 wk
Poorly controlled GDM
- Intensify
therapy
- Fetal
surveillance
- Consider
delivery 37-38+6 wk
Clinical Pearls
1. Hyperglycemia →
Fetal hyperinsulinemia →
Macrosomia
เป็นกลไกหลักของ adverse outcomes
2. Fasting glucose เป็นตัวทำนาย LGA ที่สำคัญที่สุด
3. A1 GDM ที่คุมดี
ความเสี่ยง stillbirth ใกล้เคียงประชากรทั่วไป
4. A2 GDM ต้องถือเป็น high-risk
pregnancy
ควรมี antenatal surveillance ตั้งแต่ 32 สัปดาห์
5. Estimated fetal weight ≥4500 g
ควรหารือเรื่อง elective cesarean
section
เพื่อลด shoulder dystocia
6. ผู้ป่วย GDM ทุกคนถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่อ
Type 2 DM ในอนาคต
จึงต้องได้รับ 75-g OGTT ที่
4-12 สัปดาห์หลังคลอด และติดตามต่อเนื่องตลอดชีวิต
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น