Vitamin D Deficiency in Children
Vitamin D deficiency เป็นสาเหตุสำคัญของ
rickets ในเด็ก และ osteomalacia
ในทุกช่วงอายุ ภาวะขาดรุนแรงอาจทำให้ hypocalcemia,
tetany และ seizures ได้
ส่วนภาวะขาดเล็กน้อยแม้ยังไม่มี rickets อาจส่งผลต่อมวลกระดูกในระยะยาว
บทบาทของ Vitamin D
Vitamin D มีหน้าที่สำคัญในการ
- ดูดซึม calcium และ phosphorus จากลำไส้
- ควบคุม calcium homeostasis
- Mineralization
ของกระดูก
- การเจริญของกระดูกในเด็ก
รูปแบบของ Vitamin D
- Vitamin
D3 (cholecalciferol) : จากผิวหนังและอาหารจากสัตว์
- Vitamin
D2 (ergocalciferol) : จากพืชและอาหารเสริม
- 25-hydroxyvitamin
D (25OHD) : storage form และเป็น ตัวตรวจมาตรฐาน
- 1,25-dihydroxyvitamin
D (calcitriol) : active form
แหล่งของ Vitamin D
1. แสงแดด (สำคัญที่สุด)
สร้าง Vitamin D3 จากผิวหนังด้วย
UVB
2. อาหาร
พบมากใน
- ปลาไขมันสูง (salmon, mackerel)
- ตับ
- ไข่แดง
อาหารทั่วไปมีวิตามินดีน้อย
จึงอาศัยอาหารเสริมและอาหารเสริมวิตามินดีเป็นหลักในหลายประเทศ
Recommended daily intake
|
อายุ |
Vitamin D |
|
ทารก |
400 IU/day |
|
1–18 ปี |
600 IU/day |
ผู้ป่วยบางกลุ่มอาจต้องการมากกว่านี้ เช่น
เด็กอ้วน ผู้ใช้ยาบางชนิด หรือผู้ที่มีภาวะดูดซึมผิดปกติ
ปัจจัยเสี่ยงของ Vitamin D deficiency
Perinatal
- Maternal
vitamin D deficiency
- Prematurity
หลังคลอด
- Exclusive
breastfeeding โดยไม่ได้เสริม vitamin D
- รับประทานวิตามินดีน้อย
- ไม่ดื่มนมเสริมวิตามินดี
Sun exposure
- ผิวคล้ำ
- อยู่ในร่ม
- ใช้ sunscreen มาก
- อยู่ละติจูดสูง
- ฤดูหนาว
Medical conditions
- Obesity
- Anticonvulsants
- Glucocorticoids
- Antiretroviral
drugs
- Malabsorption
- Celiac
disease
- Cystic
fibrosis
- IBD
- Cholestatic
liver disease
- CKD
- Chronic
liver disease
Rare genetic disorders
- CYP2R1
deficiency
- CYP27B1
deficiency
- Vitamin
D receptor resistance
Clinical manifestations
Mild deficiency
มักไม่มีอาการ
Severe deficiency
Skeletal
- Rickets
- Osteomalacia
- Bone
pain
- Delayed
growth
- Delayed
motor milestones
Physical findings
- Frontal
bossing
- Craniotabes
- Delayed
fontanel closure
- Rachitic
rosary
- Wrist
widening
- Genu
varum / genu valgum
Hypocalcemia
อาจเกิด
- Tetany
- Seizure
- Apnea
- Stridor
- Wheezing
- Dilated
cardiomyopathy (พบได้น้อย)
ควรตรวจใครบ้าง
ไม่แนะนำ screening เด็กทั่วไป
ควรตรวจเฉพาะเด็กที่มีความเสี่ยง ได้แก่
- Exclusive
breastfeeding ที่ไม่ได้รับ vitamin D
- Prematurity
- Dark
skin + low sun exposure
- รับประทานวิตามินดีน้อย
- Poor
growth
- Gross
motor delay
- Elevated
ALP
- Chronic
kidney disease
- Chronic
liver disease
- Malabsorption
- Celiac
disease
- Cystic
fibrosis
- IBD
- ผู้ใช้ anticonvulsants
- ผู้ใช้ glucocorticoids
- ตั้งครรภ์วัยรุ่น
Investigation
Gold standard
Serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD)
ไม่ควรใช้ 1,25(OH)₂D
ในการประเมินภาวะขาดวิตามินดี
เนื่องจากมีครึ่งชีวิตสั้นและได้รับอิทธิพลจาก PTH มาก
การแปลผล 25OHD
|
ระดับ |
25OHD |
|
Sufficiency |
20–100 ng/mL |
|
Insufficiency |
12–20 ng/mL |
|
Deficiency |
<12 ng/mL |
ในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังซึ่งเสี่ยงต่อการขาดวิตามินดี
อาจตั้งเป้าหมาย >30 ng/mL ตามดุลยพินิจทางคลินิก
การประเมินเพิ่มเติม
หาก
25OHD <20 ng/mL
ควรตรวจ
- Calcium
- Phosphorus
- ALP
- PTH
หากสงสัย rickets
- X-ray
ข้อมือ/เข่า
การรักษา
Vitamin D deficiency (<20 ng/mL)
อายุ <12 เดือน
- Vitamin
D 2000 IU/day
- 6–12 สัปดาห์
จากนั้น
- Maintenance
400 IU/day
อายุ ≥1
ปี
- Vitamin
D 2000 IU/day
- 6–12
สัปดาห์
หรือ
- 50,000
IU/week × 6 สัปดาห์
จากนั้น
- Maintenance
600–1000 IU/day
กลุ่มพิเศษ
เช่น
- Obesity
- Malabsorption
- Anticonvulsants
- Glucocorticoids
อาจต้องใช้ถึง
6000 IU/day
Calcium supplementation
ควรให้ร่วมกับ Vitamin D หากมี
- Elevated
PTH
- Rickets
ขนาด
Elemental calcium 30–75 mg/kg/day
แบ่งวันละ 2–3 ครั้ง
ในเด็กที่มีอาการจาก hypocalcemia
(เช่น tetany หรือ seizures) อาจจำเป็นต้องให้ IV calcium gluconate ร่วมด้วย
Follow-up
ไม่มี rickets
- ตรวจ 25OHD หลังรักษา 2–3 เดือน
มี biochemical abnormalities
- ตรวจซ้ำ 6–8 สัปดาห์
มี rickets
ติดตาม
- 25OHD
- Calcium
- Phosphorus
- ALP
- PTH
- Radiographic
healing
Prevention
Breastfed infant
ให้
Vitamin D 400 IU/day
เริ่มภายในไม่กี่วันหลังคลอด
ต่อเนื่องจนได้รับนมผสมหรือนมเสริมวิตามินดีประมาณ
≥1 ลิตร/วัน หรือมีแหล่งวิตามินดีที่เพียงพอ
Older children
- รับประทาน Vitamin D ≥600
IU/day
- เน้นอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่เสริมวิตามินดี
- ไม่แนะนำให้ตากแดดเพื่อป้องกันภาวะขาดวิตามินดี เนื่องจากความเสี่ยงต่อมะเร็งผิวหนัง
แม้แสงแดดจะช่วยสร้างวิตามินดีได้
Clinical Pearls
- Serum
25OHD เป็นการตรวจมาตรฐานสำหรับประเมินภาวะวิตามินดี
- ไม่แนะนำ screening เด็กทั่วไป
แต่ควรตรวจในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงหรืออาการเข้าได้กับภาวะขาดวิตามินดี
- Deficiency
(<12 ng/mL) และ insufficiency (12–20 ng/mL)
ควรได้รับการประเมินและรักษาตามความเหมาะสม
โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงหรือความผิดปกติของกระดูก
- ภาวะขาดวิตามินดีรุนแรงอาจทำให้เกิด hypocalcemic seizure หรือ tetany ได้
- การรักษาต้องประกอบด้วยการให้ vitamin D ทดแทน
การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง และให้ calcium ร่วมในผู้ป่วยที่มี
rickets หรือ secondary hyperparathyroidism
- การให้วิตามินดีในทารกที่กินนมแม่อย่างเดียว (400 IU/day) เป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุดในการลดการเกิด nutritional
rickets
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น