Water Contaminants and Hemodialysis
แหล่งข้อมูล:
หลักการสำคัญ
- น้ำประปาที่ผ่านมาตรฐานดื่มได้ ไม่ปลอดภัยพอสำหรับการฟอกเลือด
- ผู้ป่วย HD สัมผัสน้ำผ่าน dialyzer
>500 L/สัปดาห์ เทียบกับคนปกติดื่มน้ำ ~14 L/สัปดาห์
- จึงต้องผ่านระบบบำบัดน้ำเพิ่มเติม (โดยเฉพาะ reverse
osmosis [RO])
- มาตรฐานคุณภาพน้ำสำหรับ HD อ้างอิงตามมาตรฐาน ISO
23500
กลุ่มสารปนเปื้อนสำคัญทางคลินิก
1. Aluminum
แหล่งที่มา
- Alum ที่ใช้ในระบบประปาเพื่อ flocculation
อาการ
- Aluminum
encephalopathy
- พูดผิดปกติ
- Myoclonus
- Seizure
- Personality
change
- Osteomalacia
ข้อควรระวัง
- ปัจจุบันพบได้น้อยจากการใช้ RO
- ยังอาจเกิด outbreak หากระบบบำบัดน้ำล้มเหลว
2. Copper และ Zinc
แหล่งที่มา
- Leach
จากท่อโลหะ โดยเฉพาะน้ำที่มี pH ต่ำ
อาการ
- Hemolysis
- Anemia
- Fatal
hemolytic crisis
การกำจัด
- Reverse
osmosis
3. Fluoride
แหล่งที่มา
- เติมในน้ำประปา
- พบตามธรรมชาติใน groundwater
อาการ
Chronic exposure
- Skeletal
fluorosis
- Osteomalacia
- Bone
disease
Acute exposure
(เช่น deionizer หมดสภาพ)
- Severe
pruritus
- Ventricular
fibrillation
- Sudden
death
การกำจัด
- RO
- Deionization
4. Lead
แหล่งที่มา
- ท่อประปาเก่า
- Corrosion
ของระบบน้ำ
อาการ
- Anemia
- ESA
resistance
- Iron
deficiency
- Uremic
pruritus
- Chronic
lead toxicity
การกำจัด
- RO
5. Nitrate
แหล่งที่มา
- ปุ๋ยทางการเกษตร
อาการ
- Methemoglobinemia
- Anemia
- Hypoxia
การกำจัด
- RO
6. Sulfate
แหล่งที่มา
- Industrial
discharge
- Mineral
deposits
อาการเมื่อระดับสูง
- Nausea
- Vomiting
- Metabolic
acidosis
การกำจัด
- RO
7. Trace Elements
ตัวอย่าง
- Cadmium
- Mercury
- Arsenic
- Chromium
- Vanadium
- Silver
- Barium
อาการ
- Bone
toxicity
- Neurologic
toxicity
- Hematologic
toxicity
การกำจัด
- RO
ความผิดปกติของ Electrolytes ในน้ำ
Hard Water Syndrome
สาเหตุ
- RO
failure
- Water
softener failure
อาการ
- Nausea
- Vomiting
- Weakness
- Hypertension
- Hypercalcemia
- AV
fistula thrombosis
Hypernatremia
สาเหตุ
- Softener
malfunction
Disinfectants ในน้ำประปา
Chlorine และ Monochloramine
ความสำคัญ
- เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ water-related hemolysis
อาการ
- Acute
hemolysis
- Hemolytic
anemia
- Methemoglobinemia
- ESA
resistance
การกำจัด
- Activated
carbon
Clinical clue
- ผู้ป่วยหลายคนใน unit เกิด hemolysis พร้อมกัน
Chlorine dioxide
อาการ
คาดว่าใกล้เคียง
- Hemolysis
- Methemoglobinemia
การกำจัด
- Activated
carbon
สารฆ่าเชื้อที่ใช้ในโรงพยาบาล/หน่วยไตเทียม
Hydrogen peroxide / Silver-stabilized peroxide
อาการ
- Cyanosis
- Methemoglobinemia
การกำจัด
- Activated
carbon
Peracetic acid
อาการ
- Hemolysis
Sodium hypochlorite (Bleach)
อาการ
- Severe
hemolysis
- Hyperkalemia
- Hypoxia
- Cardiac
arrest
มักเกิดใน
- ผู้ป่วยรอบแรกหลังการล้างระบบน้ำ
- เครื่องที่อยู่ใกล้ water treatment system
Microbial Contaminants
Bacteria และ Endotoxin
อาการเฉียบพลัน
- Fever
- Chills
- Pyrogenic
reaction
- Bacteremia
- Sepsis
ผลระยะยาว
- Chronic
microinflammation
- เพิ่ม cardiovascular morbidity
การป้องกัน
- Thermal
disinfection
- Chemical
disinfection
- ป้องกัน biofilm formation
Cyanobacterial Toxins (Microcystins)
แหล่งที่มา
- Algal
bloom
- Surface
water contamination
อาการ
- Acute
liver toxicity
- Fatal
outbreaks
ตัวอย่างสำคัญ
- Brazilian
dialysis disaster
ข้อควรระวัง
- มาตรฐานตรวจยังไม่สมบูรณ์
- หน่วยไตเทียมควรติดตามการแจ้งเตือนจากการประปา
สารปนเปื้อนยุคใหม่
PFAS
ผลกระทบที่สงสัย
- Endocrine
dysfunction
- Immune
dysfunction
การกำจัด
- Activated
carbon (เฉพาะชนิด)
- Ion
exchange
- Reverse
osmosis
Bisphenol A (BPA)
แหล่งที่มา
- Plastic
components
- Dialysis
equipment
ผลกระทบที่สงสัย
- Oxidative
stress
- Chronic
inflammation
การกำจัด
- RO
- Nanofiltration
Microplastics
ปัจจุบัน
- ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าก่อโรคใน HD patients
การกำจัด
- RO น่าจะป้องกันการผ่านเข้าสู่ dialysate ได้ดี
Clinical Pearls
หากพบผู้ป่วยหลายรายมีอาการพร้อมกันระหว่าง HD
ให้คิดถึง water contamination
อาการเตือนสำคัญ ได้แก่
- Acute
hemolysis
- Methemoglobinemia
- Cyanosis
- Hyperkalemia
- Pyrogenic
reaction
- Unexplained
hypotension
- Nausea/vomiting
หลายรายพร้อมกัน
สารปนเปื้อนที่ควรจำสำหรับสอบและเวชปฏิบัติ
|
สารปนเปื้อน |
อาการเด่น |
|
Aluminum |
Encephalopathy, osteomalacia |
|
Chloramine |
Hemolysis, methemoglobinemia |
|
Nitrate |
Methemoglobinemia |
|
Copper |
Hemolysis |
|
Zinc |
Hemolysis |
|
Fluoride |
Pruritus, VF |
|
Sulfate |
Metabolic acidosis |
|
Calcium (hard water) |
Hard water syndrome |
|
Hydrogen peroxide |
Methemoglobinemia |
|
Endotoxin |
Pyrogenic reaction |
|
Cyanotoxin |
Fatal hepatic toxicity |
Key message: ในผู้ป่วย HD ที่มี hemolysis, methemoglobinemia, hyperkalemia หรือมีอาการผิดปกติเกิดพร้อมกันหลายรายในหน่วยไตเทียม ให้สงสัย contamination
ของระบบน้ำหรือ dialysate เป็นอันดับต้น ๆ
เสมอ.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น