Assuring Water Quality for Hemodialysis
หลักการสำคัญ
คุณภาพน้ำสำหรับการฟอกเลือดขึ้นอยู่กับ 2
ส่วนหลัก
1.
Water Treatment System
o กำจัดสารปนเปื้อนทางเคมีและจุลชีพ
2.
Distribution System
o ส่งน้ำที่ผ่านการบำบัดแล้วไปยังเครื่องไตเทียมโดยไม่เกิดการปนเปื้อนซ้ำ
น้ำที่ได้ต้องเป็นไปตามมาตรฐาน ISO
23500
องค์ประกอบของระบบผลิตน้ำสำหรับ HD
1. Pretreatment
มีหน้าที่เตรียมน้ำก่อนเข้าสู่ RO
ประกอบด้วย
Booster pump
- เพิ่มแรงดันน้ำ
Sediment/depth filter
- กรองตะกอนขนาดใหญ่
Water softener
- กำจัด Ca และ Mg
- ป้องกันการเกิด scale บน RO membrane
Activated carbon
- กำจัด
- Chlorine
- Monochloramine
2. Primary treatment
Reverse Osmosis (RO)
เป็นหัวใจสำคัญของระบบ
กำจัด
- Electrolytes
- Heavy
metals
- Aluminum
- Fluoride
- Nitrate
- Organic
compounds
- Bacteria
- Endotoxin
- Viruses
ในสหรัฐฯ ใช้ RO >98% ของ
dialysis units
3. Secondary treatment
ใช้เมื่อ RO ไม่เพียงพอ
ได้แก่
Deionizer (DI)
กำจัด ionic contaminants เพิ่มเติม
ข้อเสีย
- ไม่กำจัด bacteria
- ไม่กำจัด endotoxin
- เป็นแหล่งเพาะเชื้อได้ดี
จึงต้องมี
- Bacteria-retentive
filter
- Endotoxin-retentive
filter
ตามหลังเสมอ
4. Distribution loop
มีหน้าที่ส่งน้ำไปยังเครื่อง HD
ต้องออกแบบให้
- ไม่มี dead space
- ไม่มี stagnant water
- ลด biofilm formation
Reverse Osmosis (RO)
หลักการ
ใช้แรงดันสูง
ประมาณ
- 200–250
psi
บังคับให้น้ำผ่าน semipermeable membrane
ประสิทธิภาพ
กำจัดได้ดีมาก
Ionic contaminants
- Calcium
- Magnesium
- Sodium
- Lead
- Copper
- Aluminum
Organic compounds
โดยเฉพาะ MW >200 Da
Microbial contaminants
- Bacteria
- Endotoxin
- Virus
ข้อจำกัด
กำจัดไม่ได้ดี
- Chlorine
- Monochloramine
และสารทั้งสองยังทำลาย RO membrane ได้
จึงต้องกำจัดก่อนด้วย carbon filter
Water Softener
กลไก
แลกเปลี่ยน
- Ca++
- Mg++
ด้วย
- Na+
ประโยชน์
ลดการเกิด
- Scaling
- Membrane
fouling
Monitoring
เป้าหมาย
Water hardness
≤1 grain/gallon
หรือ
≤17 mg/L CaCO3
สัญญาณผิดปกติ
Hardness >1 GPG
ให้สงสัย
- Resin
เสื่อม
- Regeneration
ไม่สมบูรณ์
- Capacity
ไม่พอ
Activated Carbon
หน้าที่สำคัญ
กำจัด
Chlorine
Monochloramine
ซึ่งเป็นสาเหตุของ
- Hemolysis
- Methemoglobinemia
- ESA
resistance
การออกแบบ
ควรมี
Carbon tank 2 ชุดต่ออนุกรม
เพื่อป้องกัน breakthrough
Monitoring
ตรวจ
Total chlorine
อย่างน้อย
- ก่อนเริ่ม dialysis
- ทุก 3–4 ชั่วโมง
ค่าเป้าหมาย
Free chlorine
<0.5 ppm
Monochloramine
<0.1 ppm
หาก Carbon Tank แรก Fail
- ตรวจ tank ที่สอง
ถ้ายังผ่าน
→
Dialysis ต่อได้
→ รีบเปลี่ยน tank แรก
หาก tank ที่สองไม่ผ่าน
→ หยุด dialysis ทันที
Deionization (DI)
ข้อบ่งชี้
ใช้หลัง RO
เมื่อ
- Ionic
contaminants สูงมาก
Monitoring
วัด
Resistivity
เป้าหมาย
≥1 megaohm·cm
(<1 megaohm·cm ห้ามใช้ฟอกเลือด)
ระบบความปลอดภัย
ต้องมี
- Alarm
- Automatic
divert to drain
เมื่อ resistivity ต่ำ
Distribution System
วัสดุที่นิยม
- PEX
- PVC
- Stainless
steel 316L
หลักการออกแบบ
ควรเป็น
Continuous loop
หลีกเลี่ยง
- Dead
end
- Multiple
branches
Storage tank
ควรมี
- ฝาปิด
- ก้นรูปกรวย
- Drain
ต่ำสุด
- Air
filter 0.45 µm
ไม่ควรใช้
- Bladder
tank
Biofilm
ปัญหาสำคัญที่สุดของ Distribution
Loop
เมื่อกำจัด chlorine ออกแล้ว
ระบบจะเสี่ยงต่อ
- Bacterial
growth
- Biofilm
formation
ข้อบ่งชี้
พบ
- Bacteria
สูง
- Endotoxin
สูง
- ควบคุมไม่ได้แม้ฆ่าเชื้อ
แนวทางแก้ไข
- Heat
disinfection
- Ozone
disinfection
- Chemical
disinfection
- Citric
acid cleaning
บางกรณี
- ต้องเปลี่ยนท่อใหม่
การฆ่าเชื้อ (Disinfection)
Heat Disinfection
ข้อดี
- ไม่มี chemical residue
- ทำได้บ่อย
- ทำได้ทุกวัน
Preferred method
Ozone
ข้อดี
- Residue
สลายเร็ว
Chemical disinfection
ใช้
Sodium hypochlorite
Peracetic acid
ข้อเสีย
- ต้องล้างระบบนาน
- เสี่ยง chemical exposure
Ultraviolet (UV)
หน้าที่
ฆ่าเชื้อในน้ำ
ข้อจำกัด
- ไม่กำจัด biofilm
ต้องตามด้วย
Endotoxin-retentive filter
เสมอ
Monitoring Water Quality
Chemical contaminants
ตามแผนของแต่ละ unit
ขึ้นกับคุณภาพน้ำต้นทาง
Microbiology
อย่างน้อย
เดือนละครั้ง
Action level
Bacteria
50 CFU/mL
Endotoxin
0.1 EU/mL
เมื่อถึงระดับนี้ต้องดำเนินการแก้ไข
Maximum allowable level
Bacteria
200 CFU/mL
Endotoxin
0.25 EU/mL
เมื่อผลตรวจผิดปกติควรทำอะไร
- Disinfect
RO
- Disinfect
distribution loop
- เพิ่มความถี่การฆ่าเชื้อ
- เพิ่มจุดเก็บตัวอย่าง
- ตรวจ dead space
- ตรวจ endotoxin filter
- ตรวจ machine supply line
บทบาทของ Medical Director
ต้องรับผิดชอบ
- Water
safety
- Water
quality program
- Monitoring
system
- Corrective
actions
- Staff
training
และควรมีช่องทางสื่อสารกับการประปาเพื่อรับแจ้ง
- Water
main break
- เปลี่ยนสารฆ่าเชื้อ
- Algal
bloom
- การเปลี่ยนคุณภาพน้ำ
Clinical Pearls ที่ออกสอบบ่อย
Pretreatment
- Softener
→ กำจัด Ca/Mg
- Carbon
→ กำจัด Chlorine/Chloramine
Primary treatment
- Reverse
osmosis = หัวใจหลักของระบบ
Secondary treatment
- Deionizer
= กำจัด ions เพิ่ม
Distribution loop
- ศัตรูสำคัญ = Biofilm
Monitoring ที่ต้องจำ
|
Parameter |
Action level |
|
Bacteria |
>50 CFU/mL |
|
Endotoxin |
>0.1 EU/mL |
หากเกิด hemolysis พร้อมกันหลายรายใน
dialysis unit
ให้นึกถึง
1.
Monochloramine breakthrough
2.
Chlorine contamination
3.
Sodium hypochlorite contamination
4.
Water treatment failure
5.
Dialysate contamination
เป็นอันดับแรกเสมอ.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น