Acute Kidney Injury (AKI): Oliguria vs Nonoliguria
Key Points
- Oliguria
เป็น marker ของ AKI severity และมีความสัมพันธ์กับการต้องฟอกไตและอัตราตายที่สูงขึ้น
- Nonoliguric
AKI ไม่ได้แปลว่าไตปกติ แต่โดยทั่วไปมีพยากรณ์โรคดีกว่า oliguric
AKI
- การใช้ diuretics เพื่อเพิ่ม urine
output ไม่ช่วยให้ไตฟื้นเร็วขึ้น ลดการฟอกไต
หรือเพิ่มการรอดชีวิต
- Diuretics
มีข้อบ่งใช้หลักเพื่อควบคุม volume overload เท่านั้น
Definitions
Oliguria
นิยามที่ใช้บ่อย
- Urine
output <0.5 mL/kg/hr
- หรือ
- <400–500
mL/day
ไม่มี cutoff ที่เป็นสากล
เพราะขึ้นกับ
- Protein
intake
- Sodium
intake
- Catabolic
state
Anuria
Urine
<50–100 mL/day
ถือว่า
Severe AKI
และมักต้อง
Kidney replacement therapy (KRT)
ทำไมบางคน AKI แต่ยังปัสสาวะได้?
Urine output ขึ้นกับ
1.
GFR
2.
Tubular reabsorption
แม้ GFR ลดมาก
แต่ถ้า
Tubule reabsorb น้ำได้น้อย
↓
ยังมี urine output ปกติได้
จึงเกิด
Nonoliguric AKI
สาเหตุของ Anuric AKI
ควรรีบหาสาเหตุที่ reversible
ได้แก่
Intrinsic
- Severe
ATN จาก prolonged shock
- Cortical
necrosis
- Untreated
TMA
- RPGN
Postrenal
- Bilateral
ureteric obstruction
- Solitary
kidney obstruction
Vascular
- Bilateral
renal artery occlusion
- Aortic
dissection
Oliguric vs Nonoliguric AKI
|
Oliguric AKI |
Nonoliguric AKI |
|
GFR ต่ำมาก |
GFR ลดน้อยกว่า |
|
Tubular injury มาก |
Tubular injury น้อยกว่า |
|
Cr สูงกว่า |
Cr ต่ำกว่า |
|
Dialysis มากกว่า |
Dialysis น้อยกว่า |
|
Mortality สูงกว่า |
Mortality ต่ำกว่า |
Oliguria = Marker ของ AKI Severity
งานวิจัยพบว่า
Oliguria
สัมพันธ์กับ
- Stage
2–3 AKI
- Need
for dialysis
- Mortality
ใน septic shock
Oliguria
<0.5 mL/kg/hr
ต่อเนื่อง
≥5 ชั่วโมง
ทำนาย
Stage 2–3 AKI
ได้แม่นยำประมาณ
82%
Oliguria + Creatinine
การใช้
ทั้งสองอย่างร่วมกัน
ทำนาย
Need for dialysis
ได้ดีที่สุด
|
Criteria |
Need for KRT |
|
Creatinine only |
4.9% |
|
Oliguria only |
2.1% |
|
ทั้งสองร่วมกัน |
25% |
Furosemide Stress Test (FST)
ใช้ประเมิน
AKI progression
ไม่ใช่รักษา AKI
หลังให้ IV furosemide
หาก
Urine < 200 mL
ภายใน
2 ชั่วโมง
↓
เสี่ยงสูง
ต่อ
Stage 3 AKI
ใช้เพื่อ
- Risk
stratification
- วางแผน KRT
- ปรึกษา Nephrology
Oliguria และ Mortality
Oliguria
↓
Positive fluid balance
↓
Pulmonary edema
↓
Higher mortality
ผู้ป่วย AKI
ที่มี
Fluid balance เป็นบวก
มี mortality สูงกว่าอย่างชัดเจน
อย่างไรก็ตาม
ไม่ได้หมายความว่า
ต้องจำกัดสารน้ำทุกราย
ควรประเมิน
- Effective
circulating volume
- Hemodynamics
- Fluid
responsiveness
ก่อนให้สารน้ำ
Fluid Management
หาก
Hypovolemia
↓
ให้ fluid challenge
หาก
Fluid responsive
↓
Urine เพิ่ม
↓
Perfusion ดีขึ้น
หาก
Persistent oliguria
แม้ volume adequate
↓
อย่าให้ fluid ต่อเนื่องโดยไม่มีข้อบ่งชี้
เพราะเสี่ยง
Volume overload
Diuretics ใน AKI
ไม่ใช่การรักษา AKI
หลักฐานพบว่า
Loop diuretics
ไม่ช่วย
- ลด Cr
- ฟื้น GFR
- ลด Dialysis
- ลด Mortality
ข้อบ่งใช้
เพียงอย่างเดียวคือ
Volume control
เช่น
- Pulmonary
edema
- Fluid
overload
ข้อควรระวัง
อย่าใช้
Diuretics
เพื่อ
"เปลี่ยน oliguric AKI ให้เป็น nonoliguric"
เพราะ
ไม่ได้เปลี่ยน outcome
และ
ไม่ควรทำให้
Delay dialysis
เมื่อไรควรคิดถึง Dialysis
หาก
Persistent
- Oliguria
- Anuria
ร่วมกับ
- Hyperkalemia
- Severe
acidosis
- Pulmonary
edema
- Uremia
↓
เริ่ม KRT
โดยไม่ควรรอให้ urine เพิ่มจาก
diuretics
Algorithm
AKI
│
▼
Assess urine output
│
├──────────────┐
│ │
UO ≥0.5 UO
<0.5 mL/kg/hr
mL/kg/hr │
│ ▼
Nonoliguric Evaluate
volume status
AKI │
│ ┌─────┴─────┐
│ │ │
Better Hypovolemia Euvolemia/
prognosis │ Hypervolemia
▼ │
Fluid
challenge │
│ ▼
Urine improves? Avoid unnecessary fluids
│ │
┌───────┴───────┐ │
│ │
▼
Yes No Consider KRT if indicated
Clinical Pearls
- Oliguria
(<0.5 mL/kg/hr) เป็นตัวบ่งชี้สำคัญของ AKI severity
และสัมพันธ์กับการเกิด Stage 2–3 AKI, ความจำเป็นในการฟอกไต
และอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
- Nonoliguric
AKI ไม่ได้หมายถึงการทำงานของไตปกติ แต่โดยทั่วไปสะท้อน tubular
injury ที่รุนแรงน้อยกว่าและมีพยากรณ์โรคดีกว่า oliguric
AKI
- Anuria
(<50–100 mL/day) เป็นภาวะที่พบไม่บ่อยแต่บ่งชี้ severe
AKI ควรรีบค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น bilateral
urinary obstruction หรือ bilateral renal artery
occlusion
- Furosemide
Stress Test มีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงที่ AKI จะรุนแรงขึ้น โดย urine output <200 mL ใน 2
ชั่วโมงหลังให้ furosemide บ่งชี้ความเสี่ยงสูงต่อการเกิด
Stage 3 AKI แต่ไม่ใช่การรักษา
- Loop
diuretics ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดระยะเวลาของ AKI ลดการฟอกไต หรือเพิ่มการรอดชีวิต จึงควรใช้เฉพาะเพื่อควบคุม volume
overload และไม่ควรใช้เพื่อชะลอการเริ่ม dialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้
- ผู้ป่วย AKI ที่มี oliguria ร่วมกับ positive fluid balance มีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงขึ้น
การให้สารน้ำจึงควรอาศัยการประเมิน volume status และ fluid
responsiveness อย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่อาศัย urine
output เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น