Cardiorenal Syndrome (CRS)

Cardiorenal Syndrome (CRS)

Cardiorenal syndrome (CRS) คือภาวะที่

หัวใจและไตส่งผลเสียต่อกันแบบสองทิศทาง (bidirectional interaction)

• Heart dysfunction → Kidney dysfunction
• Kidney dysfunction → Heart dysfunction
• หรือโรค systemic ทำให้ทั้งสองอวัยวะผิดปกติพร้อมกัน

Worsening kidney function (WKF/WRF) ในผู้ป่วย HF ไม่ได้หมายถึง Acute Kidney Injury (AKI) เสมอไป และ creatinine ที่สูงขึ้นอาจสะท้อนเพียง hemodynamic change ระหว่างการ decongestion

---

Epidemiology

ผู้ป่วย Heart Failure

พบ CKD (eGFR <60)

ประมาณ

30–60%

---

ระหว่าง admit acute HF

ประมาณ

20–30%

มี

Creatinine เพิ่ม

0.3 mg/dL

โดยมากเกิด

3–5 วันแรก

---

Risk factors ของ WRF

• Previous HF
• Diabetes
• Cr ≥1.5 mg/dL
• Uncontrolled hypertension

---

Cardiorenal Syndrome Classification

Type	Primary organ	Secondary organ
Type 1	Acute HF	AKI
Type 2	Chronic HF	CKD
Type 3	AKI	Acute cardiac dysfunction
Type 4	CKD	Chronic heart disease
Type 5	Systemic disease	Heart + Kidney dysfunction

---

Diagnosis

ประเมิน Kidney function

ใช้

• Serum creatinine
• eGFR (เมื่อ Cr stable)

---

หาก Cr กำลังเปลี่ยน

eGFR formula ใช้ไม่ได้

---

สิ่งที่ต้องแยก

CRS

มักพบ

• Bland urine
• ไม่มี significant proteinuria
• ไม่มี active urine sediment

---

Underlying kidney disease

สงสัยเมื่อพบ

• Proteinuria >1 g/day
• Hematuria
• Cellular casts
• Small kidneys

---

Creatinine สูงขึ้นระหว่างรักษา HF

ไม่จำเป็นต้องเป็น AKI

หากมี

Evidence ของ decongestion

เช่น

• NT-proBNP ลดลง
• Hemoconcentration

↓

Creatinine สูงขึ้น

อาจเป็น

Hemodynamic WRF

และ

ไม่ได้สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่ลง

---

Pathophysiology

1. Neurohormonal activation ⭐⭐⭐⭐⭐

HF

↓

Cardiac output ลด

↓

Arterial underfilling

↓

กระตุ้น

• SNS
• RAAS
• ADH
• Endothelin

↓

• Vasoconstriction
• Sodium retention
• Water retention

↓

Renal vasoconstriction

↓

GFR ลด

---

2. Venous congestion ⭐⭐⭐⭐⭐

ปัจจุบันเชื่อว่า

Renal venous congestion เป็นกลไกสำคัญที่สุดของ CRS

---

CVP สูง

↓

Renal venous pressure สูง

↓

Interstitial pressure สูง

↓

Renal perfusion pressure ลด

↓

GFR ลด

---

งานวิจัยพบว่า

CVP

สัมพันธ์กับ

WRF

มากกว่า

Cardiac output

---

3. Right ventricular dysfunction

RV failure

↓

CVP สูง

•  

LV filling ลด

↓

Forward flow ลด

↓

Renal perfusion ลด

↓

GFR ลด

---

4. Blood pressure

พบว่า

SBP ที่ลดลง

สัมพันธ์กับ

WRF

มากกว่า

Cardiac output

---

จึงเชื่อว่า

Kidney

ตอบสนองต่อ

Perfusion pressure

มากกว่า

Flow

---

5. Reduced renal perfusion

เดิมเชื่อว่า

Low cardiac output

เป็นสาเหตุหลัก

แต่ปัจจุบัน

พบว่า

สัมพันธ์น้อยกว่าที่คิด

---

หลายราย

Cardiac output ดีขึ้น

แต่

Creatinine

ไม่ดีขึ้น

---

6. Chloride depletion ⭐⭐⭐

Diuretic

↓

Hypochloremia

↓

RAAS activation

↓

Diuretic resistance

↓

Fluid retention

---

ผู้ป่วยหลายราย

มี

Metabolic alkalosis

จาก

Chloride depletion

ไม่ใช่

Contraction alkalosis

---

จึง

ไม่ควรหยุด diuretic

เพียงเพราะ

HCO₃ สูง

ถ้ายังมี congestion

---

BUN ใน Heart Failure

BUN

ไม่ใช่แค่ renal marker

แต่เป็น

Marker ของ

Neurohormonal activation

---

BUN/Cr สูง

อาจสะท้อน

• RAAS activation
• ADH activation
• Prerenal physiology

---

WRF ≠ AKI

สำคัญมาก

Creatinine เพิ่ม

ระหว่าง aggressive diuresis

↓

อาจเป็น

Hemodynamic change

ไม่ใช่

Tubular injury

---

หลักฐาน

NGAL

KIM-1

มัก

ไม่เพิ่ม

ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

---

Hemodynamic Factors เปรียบเทียบ

Factor	ความสำคัญต่อ WRF
Venous congestion	⭐⭐⭐⭐⭐
CVP	⭐⭐⭐⭐⭐
SBP ลดลง	⭐⭐⭐⭐
RV dysfunction	⭐⭐⭐⭐
Low cardiac output	⭐⭐

---

HFpEF

พบ CRS ได้บ่อยเช่นกัน

กลไกเพิ่มเติม

• Endothelial dysfunction
• Inflammation
• RV dysfunction
• Microvascular dysfunction

---

Algorithm

Heart Failure

      │

      ▼

↓ Cardiac performance

      │

      ├─ RAAS / SNS activation

      │

      ├─ ADH ↑

      │

      ├─ Venous congestion

      │

      ├─ RV dysfunction

      │

      └─ ↓ Renal perfusion pressure

               │

               ▼

↓ GFR

               │

               ▼

Creatinine ↑

                 │

        ┌──────┴──────┐

        │                                                                        │

Hemodynamic WRF                                              Intrinsic AKI

        │                                                                        │

Look for                                                                  Active urine

decongestion                                                           sediment

NGAL/KIM-1                                                             Proteinuria

---

Clinical Pearls

• Cardiorenal syndrome เป็นความผิดปกติแบบสองทิศทางระหว่างหัวใจและไต โดยในผู้ป่วย acute heart failure การเพิ่มขึ้นของ creatinine ไม่ได้หมายถึง acute kidney injury เสมอไป
• กลไกสำคัญที่สุดของ worsening kidney function ในปัจจุบันคือ renal venous congestion จาก central venous pressure ที่สูง มากกว่าการลดลงของ cardiac output เพียงอย่างเดียว
• Neurohormonal activation (RAAS, sympathetic nervous system, vasopressin และ endothelin) ทำให้เกิด sodium retention, water retention และ renal vasoconstriction ซึ่งมีบทบาทสำคัญต่อการลด GFR
• หาก creatinine สูงขึ้นระหว่างการ decongestion แต่มีหลักฐานว่าภาวะคั่งน้ำดีขึ้น เช่น NT-proBNP ลดลงหรือเกิด hemoconcentration การเปลี่ยนแปลงนี้มักเป็น hemodynamic worsening renal function และไม่ได้สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง
• ผู้ป่วย heart failure ที่มี metabolic alkalosis และ hypochloremia ระหว่างการให้ diuretics อาจเกิดจาก chloride depletion มากกว่าภาวะ intravascular volume depletion จึงไม่ควรรีบลดการรักษา decongestion หากยังมีอาการคั่งน้ำ
• การพบ significant proteinuria (>1 g/day), active urine sediment, hematuria หรือ cellular casts ควรทำให้สงสัยโรคไตร่วม (intrinsic kidney disease) มากกว่า cardiorenal syndrome เพียงอย่างเดียว