Anorexia/Cachexia in Palliative Care
Anorexia = loss of appetite หรือรับประทานอาหารลดลง
Cachexia = multifactorial hypermetabolic syndrome ที่มี loss
of skeletal muscle, weight loss และ functional decline ซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการให้สารอาหารเพียงอย่างเดียว
ความสำคัญ
Cachexia พบได้ในโรคระยะท้ายหลายชนิด
- มะเร็ง (โดยเฉพาะ pancreatic, gastric, lung)
- COPD
- Heart
failure
- CKD
- HIV/AIDS
ผลกระทบ
- Fatigue
- Functional
decline
- Poor
quality of life
- Increased
treatment toxicity
- Increased
mortality
Cachexia ≠ Starvation
Cachexia
- Hypermetabolic
state
- Systemic
inflammation
- Skeletal
muscle loss เด่น
- Feeding
เพียงอย่างเดียวไม่ reverse
Starvation
- Calorie
deficiency
- ไม่มี inflammatory response
- Refeeding
แล้วกลับดีได้
Clinical assessment
1. History
ประเมิน
- Appetite
- Caloric
intake
- Weight
loss
- Functional
decline
- Fatigue
- Early
satiety
ทุกผู้ป่วยโรคระยะท้ายควรได้รับการคัดกรอง anorexia
และ unintentional weight loss
2. ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้
ควรประเมิน
Endocrine
- Hypogonadism
- Adrenal
insufficiency
- Thyroid
disease
GI
- Gastroparesis
- Dysphagia
- Malabsorption
Drug-induced
- Opioids
- Chemotherapy
- Targeted
therapy
- Antibiotics
- Digoxin
- Anticholinergics
3. Nutrition impact symptoms
ต้องค้นหาและรักษา
- Pain
- Xerostomia
- Dysgeusia
- Nausea
- Vomiting
- Constipation
- Diarrhea
- Depression
- Anxiety
- Early
satiety
ผู้ป่วย cancer cachexia มักมีหลายอาการร่วมกัน
และการรักษาอาการเหล่านี้ช่วยเพิ่มการรับประทานอาหารได้
4. Psychosocial assessment
ประเมิน
- Depression
- Anxiety
- Eating-related
distress
- Family
conflict
- Caregiver
burden
เพราะ anorexia/cachexia ส่งผลต่อทั้งผู้ป่วยและครอบครัว
Nutritional assessment
Subjective tools
- ESAS
- VAS
appetite
- FAACT
Malnutrition screening
- PG-SGA
(นิยมที่สุด)
- MUST
- MNA
- SNAQ
- NRS-2002
Physical examination
ประเมิน
- Temporal
wasting
- Deltoid
wasting
- Quadriceps
wasting
- Loss
of subcutaneous fat
- Mouth
lesions
- Dry
mouth
- Edema
- Ascites
- Pressure
ulcers
Objective assessment
ใช้
- Serial
body weight
- BMI
- Hand
grip strength
- 6-minute
walk test
- Albumin
(มีคุณค่าด้านพยากรณ์โรคมากกว่าประเมินโภชนาการ)
- DXA
- CT
- MRI
- BIA (ถ้ามี) (Bioelectrical Impedance Analysis)
General management
Dietary principles
แนะนำ
- Small
frequent meals
- High-calorie
snacks
- High-protein
diet
- Oral
nutritional supplements
- Meals
requiring little preparation
- Rest
before meals
- รับประทานร่วมกับครอบครัวหากผู้ป่วยต้องการ
ควรเน้น ความสุขจากการรับประทาน มากกว่าปริมาณอาหาร
Counseling
อธิบายแก่ผู้ป่วยและญาติว่า
- Cachexia
เป็นผลของโรค
- ไม่ใช่เกิดจากกินน้อยเพียงอย่างเดียว
- การเพิ่มอาหารไม่สามารถ reverse cachexia ได้
- การบังคับให้กินมักไม่ช่วยและอาจเพิ่มความทุกข์ใจ
Dietitian
ควรเสนอให้ผู้ป่วยทุกคนที่มี cachexia ในระยะท้ายพบ registered dietitian เพื่อช่วยวางแผนโภชนาการและหลีกเลี่ยงอาหารหรืออาหารเสริมที่ไม่มีหลักฐาน
Gastroparesis
หากมี
- Early
satiety
- Nausea
- Vomiting
รักษาโดย
- Small
frequent meals
- Metoclopramide
- Erythromycin
- Domperidone
(ถ้ามี)
Artificial nutrition
ไม่แนะนำในผู้ป่วย palliative ส่วนใหญ่
ไม่ควรให้เป็น routine
- NG
tube
- PEG
- TPN
เนื่องจาก
- ไม่เพิ่ม survival
- ไม่เพิ่ม functional status
- เพิ่มภาวะแทรกซ้อน
อาจพิจารณาเฉพาะราย
เช่น
- High-grade
bowel obstruction
- Severe
malabsorption
- Prognosis
ยังเป็นเดือน
- Functional
status ยังดี
ควรกำหนด patient-centered measurable
goals และประเมินซ้ำเป็นระยะ หากประโยชน์น้อยกว่าความเสี่ยง
หรือเมื่อใกล้เสียชีวิต ควรยุติการให้สารอาหารเทียม
Pharmacologic therapy
Cancer cachexia
ตัวเลือกแรก
- Olanzapine
ทางเลือก
- Megestrol
acetate
- Corticosteroids
โดยใช้ร่วมกับการรักษาแบบองค์รวม
ไม่ใช่แทนการประเมินและแก้ไขสาเหตุ
Non-cancer cachexia
HIV/AIDS
- รักษาด้วย ART ก่อน
- หากยังมี anorexia/cachexia พิจารณา Megestrol
acetate
- เริ่ม 80–160 mg/day
- ปรับได้สูงสุด 800 mg/day
- ติดตาม edema, thromboembolism และ adrenal
suppression
Heart failure
- Optimize
heart failure therapy
- Nutrition
- Exercise
/ Cardiac rehabilitation
COPD
- Nutritional
supplementation
- Pulmonary
rehabilitation
- Exercise
ร่วมกับโภชนบำบัด
CKD
- Nutritional
supplementation สำหรับ protein-energy wasting
- ปรับปริมาณโปรตีนให้เหมาะสมกับระยะของโรค
ยังไม่แนะนำ
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอสำหรับการใช้
- Cannabis
- Cannabinoids
- CBD
oil
- ยาหรืออาหารเสริมอื่น ๆ นอกเหนือจากแนวทางมาตรฐาน
Prognosis
Cachexia เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ไม่ดีใน
- Cancer
- Heart
failure
- CKD
- COPD
- HIV
สัมพันธ์กับ
- Survival
ลดลง
- Functional
decline
- Poor
quality of life
- Hospitalization
เพิ่มขึ้น
Practical approach
1.
คัดกรอง appetite,
weight loss และ functional decline ในผู้ป่วยระยะท้ายทุกคน
2.
ค้นหาและแก้ไขสาเหตุที่รักษาได้ เช่น endocrine disorders, gastroparesis, ยา และ nutrition
impact symptoms
3.
ประเมินภาวะโภชนาการ ด้วย serial weight, BMI และเครื่องมือคัดกรอง เช่น
PG-SGA
4.
ให้คำแนะนำด้านโภชนาการ เน้นอาหารพลังงานและโปรตีนสูง รับประทานมื้อเล็กบ่อยครั้ง
และส่งปรึกษานักกำหนดอาหาร
5.
หลีกเลี่ยงการให้ artificial
nutrition เป็นกิจวัตร ยกเว้นมีข้อบ่งชี้เฉพาะ
6.
ใช้ยากระตุ้นความอยากอาหารเมื่อเหมาะสม โดยกำหนดเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
และเน้นคุณภาพชีวิตมากกว่าการเพิ่มน้ำหนักเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น