วันพุธที่ 8 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

End-Stage Liver Disease (ESLD): Palliative Care

End-Stage Liver Disease (ESLD): Palliative Care

Palliative care ในผู้ป่วย ESLD ควรเริ่มตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัย decompensated cirrhosis และดำเนินควบคู่กับการรักษา รวมถึงในผู้ที่รอ liver transplantation โดยมีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการ ลดความทุกข์ และให้การดูแลที่สอดคล้องกับคุณค่าและเป้าหมายของผู้ป่วย

ESLD คืออะไร

ESLD หรือ decompensated cirrhosis หมายถึงผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น

  • Ascites
  • Variceal bleeding
  • Hepatic encephalopathy
  • Spontaneous bacterial peritonitis
  • Hepatorenal syndrome
  • Hepatopulmonary syndrome
  • Hepatocellular carcinoma (HCC)

แม้ liver transplantation จะรักษาได้ แต่ผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถปลูกถ่ายตับได้ หรือเสียชีวิตระหว่างรออวัยวะ ดังนั้น palliative care ไม่ได้ขัดกับการรอปลูกถ่ายตับ

Prognosis

Compensated cirrhosis

  • Median survival >12 ปี

Decompensated cirrhosis

  • Median survival ≈2 ปี หากไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ
  • โรคมีลักษณะขึ้น ๆ ลง ๆ และอาจเสียชีวิตกะทันหัน

Prognostic tools

Child-Pugh

One-year survival

Class

Survival

A

~100%

B

~80%

C

~45%

MELD

ใช้ประเมิน

  • 90-day mortality
  • Liver transplant priority

Poor prognostic factors

  • Child-Pugh ≥12
  • MELD ≥21
  • Hepatorenal syndrome
  • Variceal bleeding
  • Hyponatremia
  • Sarcopenia
  • Frailty
  • HCC

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอายุคาดหวัง ≤6 เดือน และควรพิจารณา hospice หากไม่ใช่ผู้เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายตับ

หลักการของ Palliative care

ประกอบด้วย

  • Symptom management
  • Goal-of-care discussion
  • Advance care planning (ACP)
  • Psychosocial support
  • Spiritual support
  • Caregiver support

ควรเริ่มตั้งแต่ระยะแรกของโรค ไม่ใช่เฉพาะระยะสุดท้าย

เมื่อใดควรปรึกษา Palliative care

พิจารณาเมื่อมี

  • Decompensated cirrhosis
  • Child-Pugh หรือ MELD สูง
  • Functional decline
  • Symptom burden สูง
  • Recurrent hospitalization
  • ต้องการ goal-of-care discussion
  • ต้องการ ACP
  • ผู้ป่วยหรือครอบครัวมี psychosocial distress

Symptom management

1. Ascites

Initial treatment

  • Sodium restriction ≤2 g/day
  • Spironolactone + Furosemide

Fluid restriction ใช้เฉพาะบางราย

Refractory ascites

พิจารณา

  • หยุด ACEI/ARB
  • หยุด NSAIDs
  • พิจารณา Midodrine
  • Large-volume paracentesis
  • TIPS (หากสอดคล้องกับเป้าหมายการรักษา)

หากผู้ป่วยเน้น comfort และต้องการอยู่บ้าน อาจพิจารณา indwelling peritoneal catheter โดยชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

2. Hepatic encephalopathy

หลักการ

  • แก้ dehydration
  • แก้ electrolyte imbalance
  • ไม่จำกัดโปรตีน (ยกเว้น protein intolerance รุนแรง)
  • Small frequent meals + late-night complex carbohydrate snack
  • Fall prevention

ควรทำ ACP ขณะที่ผู้ป่วยยังมี decision-making capacity เพราะ encephalopathy ทำให้สูญเสียความสามารถในการตัดสินใจได้

3. Pain

หลักการ

  • รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น paracentesis สำหรับ pain จาก ascites
  • หลีกเลี่ยง NSAIDs
  • จำกัด Acetaminophen ≤2 g/day
  • Opioids ใช้ได้ แต่เริ่ม low dose, long interval และติดตามอาการพิษอย่างใกล้ชิด
  • พิจารณาวิธี non-pharmacologic เช่น massage, acupuncture, CBT
  • Lidocaine patch ใช้ได้ใน localized pain

4. Variceal bleeding

หากผู้ป่วยอยู่ระยะท้ายและเป้าหมายคือ comfort

  • อธิบายความเสี่ยงต่อครอบครัว
  • วางแผนรับมือกรณี massive bleeding
  • เตรียมยาบรรเทาอาการ (opioids, benzodiazepines)
  • พิจารณาส่งต่อ hospice หากดูแลที่บ้านไม่ได้

5. Pruritus

General measures

  • Emollients
  • หลีกเลี่ยงน้ำร้อน
  • ใช้สบู่อ่อน
  • เสื้อผ้าหลวม
  • ห้องเย็นชื้น

Pharmacologic

  • Cholestyramine หรือ Colestipol
  • หากไม่ได้ผล อาจพิจารณา Sertraline หรือ Rifampin (ใช้ด้วยความระมัดระวังในตับแข็งระยะรุนแรง)

หลีกเลี่ยง Naltrexone ในผู้ที่ต้องใช้ opioids

6. Muscle cramps

หลัง r/o สาเหตุอื่น เช่น electrolyte imbalance หรือ AKI แล้ว อาจพิจารณา

  • Taurine
  • Zinc (หากขาด)
  • Vitamin E

7. Nutrition

ประเมิน

  • Weight history
  • Dietary intake
  • GI symptoms
  • SGA

Protein-calorie malnutrition พบได้บ่อย โดยเฉพาะผู้ที่รอปลูกถ่ายตับ

8. Dyspnea

สาเหตุสำคัญ

  • Hepatic hydrothorax

พิจารณา

  • Sodium restriction
  • Diuretics
  • Thoracentesis
  • TIPS (หากเหมาะสม)
  • Indwelling pleural catheter ในผู้ป่วยที่เน้น comfort และต้องการดูแลที่บ้าน

9. Nausea

หลักการ

  • รักษาสาเหตุ เช่น constipation, infection, ascites
  • ปรับขนาดยา antiemetics ตามการทำงานของตับ
  • Ondansetron ไม่เกิน 8 mg/day ใน Child-Pugh C
  • Metoclopramide ใช้ได้ในบางราย

Advance Care Planning (ACP)

ควรเริ่ม ตั้งแต่ผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดี

เนื้อหาที่ควรหารือ

  • Prognosis
  • Goals of care
  • Surrogate decision maker
  • การรักษาที่ต้องการหรือไม่ต้องการ
  • แผนเมื่อเกิด acute decompensation

การพิจารณาปลูกถ่ายตับ ไม่ใช่เหตุผลในการเลื่อน ACP เพราะผู้ป่วยยังมีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงระหว่างรออวัยวะ

Hospice referral

ควรพิจารณาเมื่อ

  • Estimated survival ≤6 เดือน
  • Child-Pugh ≥12
  • MELD ≥21
  • Advanced HCC ที่ไม่สามารถปลูกถ่ายตับได้
  • Hepatorenal syndrome และไม่ใช่ผู้เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายตับ
  • เป้าหมายการรักษาเน้น comfort

Caregiver support

ผู้ดูแลผู้ป่วย ESLD มี caregiver burden สูง โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมี hepatic encephalopathy หรือ cognitive dysfunction จึงควรให้

  • ข้อมูลพยากรณ์โรค
  • การสื่อสารที่สม่ำเสมอ
  • การสนับสนุนด้านจิตใจและสังคม
  • การวางแผนดูแลระยะท้ายร่วมกัน

Practical approach

1.       เริ่ม primary palliative care ตั้งแต่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ decompensated cirrhosis แม้กำลังรอ liver transplantation

2.       ประเมินพยากรณ์โรคด้วย Child-Pugh, MELD, functional status และ symptom burden

3.       รักษาอาการสำคัญ ได้แก่ ascites, encephalopathy, pain, pruritus, dyspnea, nausea และภาวะทุพโภชนาการ โดยให้สอดคล้องกับเป้าหมายการรักษา

4.       เริ่ม Advance Care Planning ตั้งแต่ระยะต้น โดยเฉพาะก่อนเกิด hepatic encephalopathy

5.       พิจารณาส่งปรึกษาทีม palliative care และ hospice เมื่อมีภาระอาการสูง พยากรณ์โรคสั้น หรือเป้าหมายการรักษาเปลี่ยนไปสู่การดูแลแบบประคับประคอง

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)