Care of the Patient in the Last Hours to Days of Life
การดูแลผู้ป่วยในช่วงชั่วโมงหรือวันสุดท้ายของชีวิต
มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสบายที่สุด (comfort-oriented care) พร้อมทั้งดูแลด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
รวมถึงสนับสนุนครอบครัวก่อนและหลังการเสียชีวิต
เป้าหมายการดูแล
เมื่อเข้าสู่ actively dying phase
ควร
- ยืนยัน goals of care
- เน้น comfort
- ลดหัตถการที่ไม่จำเป็น
- เตรียมครอบครัวต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
- สนับสนุนด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ
Goals of care discussion
ควรหารือเรื่อง
- ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
- ความหมายของ "การจากไปอย่างสงบ"
- DNR / ไม่ทำ CPR
- สถานที่เสียชีวิตที่ต้องการ
- Organ
donation (หากเหมาะสม)
- ความเชื่อทางศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ป่วยที่กำลังเสียชีวิต ไม่ควรได้รับ CPR
เพราะไม่มีประโยชน์และอาจก่อให้เกิดความทุกข์โดยไม่จำเป็น
การเตรียมครอบครัว
ควรอธิบายว่าการเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการเสียชีวิตตามธรรมชาติ
การรับประทานลดลง
- เบื่ออาหาร
- กลืนลำบาก
- ดื่มน้ำได้น้อย
ไม่ใช่สาเหตุที่ทำให้เสียชีวิต
ควร
- ทำความสะอาดช่องปาก
- ใช้ sponge swab
- จิบน้ำเมื่อทำได้
ไม่แนะนำ tube feeding หรือ
TPN ในระยะ dying phase
การหายใจเปลี่ยนแปลง
พบได้
- Tachypnea
- Shallow
breathing
- Apnea
- Cheyne-Stokes
respiration
ควรอธิบายให้ครอบครัวทราบล่วงหน้าเพื่อลดความวิตกกังวล
Death rattle
เกิดจาก
- กลืนเสมหะไม่ได้
- Upper
airway secretion คั่ง
เสียงดังรบกวนครอบครัวมากกว่าตัวผู้ป่วย
การเปลี่ยนแปลงอื่น
- ซึมลง
- Delirium
/ coma
- มือเท้าเย็น
- Mottling
- Cyanosis
- Urine ลดลง
- Incontinence
- หลับตาไม่สนิท
ควรสนับสนุนให้ญาติ
- พูดคุย
- จับมือ
- เปิดเพลงที่ผู้ป่วยชอบ
Nursing care
ควร
- Mouth
care สม่ำเสมอ
- Allow
food "as tolerated" หากยังกลืนได้
- หยุดอาหารเมื่อกลืนไม่ได้
- ลดการวัด vital signs ที่ไม่จำเป็น
- หยุด telemetry/lab/X-ray ที่ไม่เปลี่ยนการรักษา
- Reposition
- Eye
lubricant
- Foley
catheter เฉพาะราย
- หลีกเลี่ยง restraints
Recognizing the dying patient
อาการสำคัญ
- Bedbound
- Consciousness
ลดลง
- ไม่สนใจอาหารและน้ำ
- กลืนยาไม่ได้
สัญญาณที่บ่งชี้ว่าอาจเสียชีวิตภายในไม่กี่วัน
- Breathing
pattern เปลี่ยน
- Urine
output ลดลง
- Pupils
ไม่ตอบสนอง
- ไม่ตอบสนองต่อเสียง
- หลับตาไม่ได้
- Nasolabial
folds drooping
สามารถใช้ Palliative Performance
Scale (PPS) ช่วยประเมินพยากรณ์โรคได้
Medication review
ควร deprescribe
หยุดยาที่ไม่จำเป็น เช่น
- Statins
- Antihypertensives
(ส่วนใหญ่)
- Preventive
medications
- Sliding
scale insulin
ควรคงไว้เฉพาะยาที่ช่วยเรื่อง comfort
- Opioids
- Antiemetics
- Anticonvulsants
(ถ้ามีข้อบ่งชี้)
- Anxiolytics
Route of drug administration
เมื่อรับประทานยาไม่ได้
ควรใช้
- Sublingual
- Buccal
- Subcutaneous
- IV (หากมี)
- Rectal
(บางกรณี)
เลือก least invasive route ที่ให้ผลได้ดี
Symptom management
Pain
First-line
Morphine
Opioid-naïve
- Morphine
2.5–5 mg PO/SL ทุก 2 ชั่วโมง
- หรือ 1–2 mg SC ทุก 2 ชั่วโมง
ผู้ที่ใช้ opioid อยู่แล้ว
ให้ 10–15% ของ total
daily opioid dose ทุก 2 ชั่วโมง
และปรับตามอาการ
หลีกเลี่ยง sustained-release opioids หากผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตและมีการสะสมของยา
Dyspnea
การรักษาหลัก
- Opioids
- Fan
therapy
Oxygen
- ใช้เมื่อ hypoxemia หรือช่วยให้ผู้ป่วยสบายขึ้น
- ไม่แนะนำให้ใช้อย่างเป็นกิจวัตรในผู้ป่วยที่ไม่ hypoxemic
Morphine สำหรับ opioid-naïve
- 5 mg
SL
- หรือ 2 mg SC ทุก 2 ชั่วโมง
ตามอาการ
Nausea
รักษาตามสาเหตุ
หากไม่ทราบสาเหตุ
Haloperidol
- 1 mg
PO
- หรือ 0.5 mg SC/IV ทุก 6–8 ชั่วโมง
- ผู้สูงอายุใช้ขนาดต่ำกว่านี้
Gastroparesis
- Metoclopramide
Malignant bowel obstruction
- Glucocorticoids
- Octreotide
- Anticholinergics
Delirium
ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ก่อน
หากเป็น terminal delirium
First-line
Haloperidol
- 1–2
mg PO
- หรือ 1 mg SC/IV
ทุก 2 ชั่วโมงจนสงบ
จากนั้นให้ทุก 6–8 ชั่วโมงตามอาการ
ผู้สูงอายุ
- ลดขนาดยา 50%
หากยัง agitation
เพิ่ม
Lorazepam
- 1 mg
PO
- หรือ 0.5 mg SC/IV
ทุก 4–6 ชั่วโมง
Parkinson disease
- Quetiapine
เป็นตัวเลือกแรก
Anxiety / Terminal agitation
ใช้
- Lorazepam
1 mg PO
- หรือ 0.5 mg SC/IV
หากอาการรุนแรงมากอาจใช้ continuous
midazolam infusion ตามความพร้อมของสถานพยาบาล
Seizures
รายใหม่
- Lorazepam
SC/IV
ผู้มี seizure disorder เดิม
- Continue
anticonvulsants
- เปลี่ยนเป็น IV / SC / rectal route เมื่อรับประทานไม่ได้
Death rattle
การรักษา
- ลด IV fluid
- หยุด enteral feeding ที่ไม่จำเป็น
- จัดท่านอนตะแคง
- อธิบายครอบครัวว่าเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการเสียชีวิต
หากจำเป็น
Glycopyrrolate
- 0.2
mg SC ทุก 4–6 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยง deep suction เพราะเพิ่มความไม่สบายของผู้ป่วย
Glucocorticoids
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีหลายอาการร่วมกัน เช่น
- Pain
- Fever
- Nausea
Dexamethasone
- 4–8
mg/day (ทั่วไป)
- ปรับได้ถึง 16 mg/day หากมีข้อบ่งชี้ เช่น brain
edema
Antibiotics
การใช้ควรสอดคล้องกับ goals of care
หากเป้าหมายคือ comfort
- ไม่จำเป็นต้องรักษาการติดเชื้อทุกราย
- ชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับภาระของการรักษา
หากไม่ใช้ antibiotics
- Acetaminophen
- Glucocorticoids
อาจช่วยลดไข้หรืออาการหนาวสั่นได้
Palliative sedation
พิจารณาเมื่อมี refractory symptoms
ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน เช่น
- Refractory
pain
- Refractory
dyspnea
- Agitated
delirium
- Massive
bleeding
- Acute
airway obstruction
เป้าหมายคือ ใช้ยาขนาดต่ำที่สุดที่ควบคุมอาการได้
(proportional sedation) ไม่ใช่เพื่อเร่งการเสียชีวิต
Practical approach
1.
ยืนยัน comfort-focused
goals of care, DNR และสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการเสียชีวิต
2.
เตรียมครอบครัวเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระยะใกล้เสียชีวิต
พร้อมย้ำว่า การลดการกินและดื่มเป็นกระบวนการตามธรรมชาติ และไม่แนะนำการให้อาหารทางสายหรือ
TPN เป็นกิจวัตร
3.
ลดการตรวจและการรักษาที่ไม่ก่อประโยชน์
พร้อม deprescribe ยาเพื่อการป้องกันโรค
และคงไว้เฉพาะยาที่ช่วยเพิ่มความสุขสบาย
4.
ใช้ opioids เป็นหลักในการรักษา pain และ dyspnea, ร่วมกับการดูแลอาการอื่น เช่น haloperidol สำหรับ delirium,
glycopyrrolate สำหรับ death rattle และ dexamethasone
เมื่อมีข้อบ่งชี้
5.
พิจารณา palliative
sedation เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษา
และดูแลต่อเนื่องจนถึงการประกาศการเสียชีวิตและการสนับสนุนครอบครัวหลังการสูญเสีย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น