Common Non-pain Symptoms in Palliative Care: Overview of Managing
ผู้ป่วยระยะท้ายมักมีอาการหลายอย่างพร้อมกัน
(symptom clusters) การดูแลควรเริ่มจากการประเมินอย่างเป็นระบบ
ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ และรักษาตามเป้าหมายของผู้ป่วย (goal-concordant
care)
หลักการดูแลอาการใน Palliative Care
Challenges
ผู้ป่วยระยะท้ายมักมี
- Frailty
- Hypoalbuminemia
- CKD/Liver
dysfunction
- Polypharmacy
- Cognitive
impairment
- Increased
sensitivity ต่อยา
จึงควร
- Start
low, go slow
- Reassess
บ่อย
- หลีกเลี่ยง polypharmacy
Symptom assessment
ควรประเมินเป็นประจำ
เครื่องมือที่ใช้บ่อย
- ESAS
(Edmonton Symptom Assessment Scale)
- ESAS-r
- ESAS-FS
ประเมิน
- Pain
- Dyspnea
- Fatigue
- Nausea
- Depression
- Anxiety
- Appetite
- Well-being
- Sleep
Performance status และอาการ เช่น fatigue,
weight loss และ dyspnea ยังมีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรค
Fatigue
Assessment
ค้นหาสาเหตุที่รักษาได้ เช่น
- Anemia
- Infection
- Hypothyroidism
- Pain
- Depression
- Medication
adverse effects
- Cachexia
ประเมินผลกระทบต่อ ADL และคุณภาพชีวิต
Treatment
แก้ไข reversible causes ก่อน
หากไม่พบสาเหตุ
Non-pharmacologic (แนะนำเป็นอันดับแรก)
- Energy
conservation
- Moderate
exercise
- Resistance
training
- Yoga
- CBT /
Psychological support
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่ายาชนิดใดเหนือกว่ายาอื่นในการรักษา
fatigue
Nausea / Vomiting
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี หลายสาเหตุร่วมกัน
สาเหตุที่พบบ่อย
- Gastroparesis
- Bowel
obstruction
- Opioids
- Chemotherapy
- Brain
metastasis
- Metabolic
abnormalities
รักษาตามสาเหตุ
- Gastroparesis
→ Metoclopramide
- Malignant
bowel obstruction →
Glucocorticoids ± Octreotide (หลีกเลี่ยง prokinetics หากอุดตันสมบูรณ์)
- Opioid-induced
nausea → Opioid
rotation
Constipation
พบได้บ่อยมาก (18–90%)
สาเหตุ
- Opioids
- Immobility
- Low
fiber
- Dehydration
- Hypothyroidism
- Hypercalcemia
- Depression
- Anticholinergics
- Iron
- Chemotherapy
Treatment
1. แก้ไข reversible causes
2. Laxatives
First-line
- Senna
ร่วมกับ
- PEG
- Lactulose
- Magnesium
hydroxide
- Bisacodyl
Docusate ไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของ Senna
3. Fecal impaction
- Suppository
- Enema
- Manual
disimpaction (เป็นทางเลือกสุดท้าย)
4. Refractory opioid-induced constipation
พิจารณา Peripheral opioid
antagonists
Xerostomia
สาเหตุ
- Drugs
- Radiation
- Chemotherapy
- Dehydration
- Oral
infection
การรักษา
- Oral
hygiene
- Cold
water
- Ice
chips
- Sugar-free
gum
- Artificial
saliva
- Oral
moisturizer
ในผู้ป่วยหลังฉายรังสีอาจพิจารณา
- Pilocarpine
- Cevimeline
- Acupuncture
Dysgeusia
แนวทางช่วยลดอาการ
- ลด red meat
- หมักเนื้อก่อนปรุง
- ใช้เครื่องเทศ
- เสิร์ฟอาหารอุณหภูมิห้อง
- รับประทานอาหารรสเปรี้ยว
- หลีกเลี่ยงช้อนส้อมโลหะ
- หลีกเลี่ยงกลิ่นอาหารแรง
- ดื่มน้ำระหว่างมื้ออาหาร
Dysphagia
ประเมินความเสี่ยง aspiration
การรักษา
- ปรับความข้นของอาหาร
- รักษาสาเหตุ
- Swallow
rehabilitation
- Endoscopic
stent/dilatation (หากมีข้อบ่งชี้)
Tube feeding
เหมาะเฉพาะผู้ป่วยที่ dysphagia มีโอกาสฟื้นตัว เช่น
- Acute
stroke
- Chemoradiation
ใน head & neck cancer
ไม่ใช่ routine ในผู้ป่วยระยะท้าย
Cachexia / Anorexia
หลักการ
- ค้นหา reversible causes เช่น constipation,
nausea, depression, electrolyte disorders
- เน้นความสุขจากการรับประทาน มากกว่าปริมาณอาหาร
- Appetite
stimulants เช่น Olanzapine อาจช่วยเพิ่ม
appetite และน้ำหนักได้เล็กน้อย แต่ไม่เพิ่ม survival
หรือคุณภาพชีวิตอย่างชัดเจน
- Artificial
nutrition ไม่ควรใช้เป็น routine ในผู้ป่วยระยะท้าย
ยกเว้นข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น bowel obstruction ที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่อีกหลายเดือน
Insomnia
ประเมินสาเหตุ
- Pain
- Anxiety
- Depression
- Glucocorticoids
- Opioids
- Medication
withdrawal
Treatment
First-line
- Sleep
hygiene
- Environmental
modification
- CBT-I
หากจำเป็นจึงใช้ยา โดยใช้ ขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล
และเฝ้าระวัง delirium โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
Psychiatric symptoms
Depression
อาการที่ช่วยแยกจาก anticipatory grief
- Hopelessness
- Worthlessness
- Excessive
guilt
- Suicidal
ideation
- Anhedonia
การรักษา
- ควบคุม pain และ insomnia
- Supportive
psychotherapy
- Antidepressants
เมื่อเหมาะสม
Anticipatory grief
เป็นปฏิกิริยาปกติต่อการสูญเสีย
ควร
- รับฟัง
- ให้ข้อมูล
- สนับสนุนครอบครัว
- ส่งเสริม spiritual support
ไม่ควรวินิจฉัยเป็น major depression โดยอัตโนมัติ
Delirium
สาเหตุ
- Pain
- Infection
- Hypercalcemia
- Hyponatremia
- Organ
failure
- Drugs
- Opioid
neurotoxicity
- Constipation
Management
1.
แก้ไข reversible causes
2.
Hydration หากเหมาะสม
3.
ปรับหรือเปลี่ยน opioid
4.
รักษา metabolic
abnormalities
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มี refractory
delirium อาจต้องใช้ palliative sedation
Dyspnea
หลักการ
- รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น pneumonia, pulmonary embolism หรือ anemia
- Systemic
opioids เป็นยาหลักในการบรรเทาอาการหอบเหนื่อย
- Oxygen
ให้เฉพาะผู้ที่มี hypoxemia หรือมีอาการดีขึ้นเมื่อได้รับออกซิเจน
- ใช้ breathing techniques, relaxation, fan therapy และอุปกรณ์ช่วยการดำเนินชีวิตร่วมด้วย
Lymphedema
Diuretics ไม่แนะนำ
สำหรับ chronic lymphedema
การรักษาหลัก
- Compression
therapy
- Complete
decongestive therapy
- Exercise
- Manual
lymphatic drainage
- Limb
elevation
- Skin
care
Last hours of life
ควรอธิบายญาติถึงอาการที่พบได้ตามธรรมชาติ เช่น
- Cheyne-Stokes
breathing
- Death
rattle
- Peripheral
cyanosis
- Urine
output ลดลง
- Decreased
consciousness
พร้อมย้ำว่าอาการเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการเสียชีวิต
และการให้ข้อมูลล่วงหน้าช่วยลดความทุกข์ของครอบครัวได้
Palliative sedation
ใช้เป็น last resort เมื่อมี refractory symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน
เช่น
- Refractory
dyspnea
- Refractory
agitated delirium
- Refractory
seizures
จุดประสงค์คือ บรรเทาความทุกข์ทรมาน ไม่ใช่เพื่อเร่งการเสียชีวิต
Practical approach
1.
ประเมินอาการอย่างเป็นระบบด้วยเครื่องมือมาตรฐาน
เช่น ESAS และทบทวนซ้ำเป็นระยะ
2.
ค้นหาและรักษา reversible
causes ก่อนเสมอ พร้อมทบทวนยาเพื่อลด polypharmacy
3.
ใช้มาตรการ non-pharmacologic
ร่วมกับการใช้ยาในทุกอาการ โดยเริ่มยาขนาดต่ำและติดตามผลใกล้ชิด
4.
เน้นการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการที่คาดว่าจะเกิดขึ้น การดำเนินโรค และเป้าหมายการรักษา
เพื่อให้การดูแลสอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วย
5.
ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มี refractory
symptoms แม้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว ให้พิจารณา palliative
sedation โดยทีมที่มีความเชี่ยวชาญและมีการหารือร่วมกับผู้ป่วยหรือครอบครัวตามความเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น