Cardiogenic Pulmonary Edema: Pathophysiology
Key Points
- Cardiogenic
pulmonary edema (CPE) เกิดจาก ↑ Left atrial pressure → ↑ Pulmonary capillary
hydrostatic pressure →
Transudation ของ protein-poor fluid เข้าสู่
interstitium และ alveoli
- สาเหตุส่วนใหญ่คือ Acute decompensated heart failure
(ADHF)
- ต่างจาก Noncardiogenic pulmonary edema ที่เกิดจาก ↑
Capillary permeability ไม่ใช่แรงดันสูง
Pathophysiology
1. กลไกหลัก
LV dysfunction / Valve disease / Volume overload
↓
↑ LVEDP → ↑
LA pressure
↓
↑ Pulmonary venous pressure
↓
↑ Pulmonary capillary hydrostatic
pressure
↓
Protein-poor fluid
leak (Transudate)
↓
Interstitial edema
↓
Alveolar flooding
↓
Hypoxemia + Dyspnea
2. Starling Forces
Fluid movement ขึ้นกับ
Net filtration = Kf × (Hydrostatic pressure −
Oncotic pressure)
ใน CPE
- ↑ Pulmonary capillary
hydrostatic pressure (สำคัญที่สุด)
- Oncotic
pressure มักปกติ
- Capillary
permeability ยังปกติ (ช่วงแรก)
3. ผลของ Pulmonary edema
- ↓ Lung compliance
- ↓ Diffusion distance
- V/Q
mismatch
- Hypoxemia
- Increased
work of breathing
4. Neurohormonal activation
Low cardiac output
↓
Sympathetic activation
RAAS activation
↓
- Tachycardia
- Vasoconstriction
- Sodium
retention
- Water
retention
↓
ยิ่งเพิ่ม preload และ afterload
↓
Pulmonary edema รุนแรงขึ้น
5. Pulmonary capillary stress failure
หาก PCWP สูงมากอย่างรวดเร็ว
เช่น
- Flash
pulmonary edema
อาจเกิด
- endothelial
injury
- alveolar
epithelial injury
ทำให้
- permeability
เพิ่ม
- alveolar
hemorrhage ได้
ดังนั้น severe cardiogenic edema อาจมี permeability component ร่วมด้วย
6. Role of lymphatics
ปอดสามารถระบาย fluid ผ่าน
lymphatic
Acute rise
Lymphatic ยังปรับตัวไม่ทัน
Pulmonary edema อาจเกิดที่
PCWP ≈18 mmHg
Chronic HF
Lymphatic hypertrophy
สามารถทน filling pressure ได้สูงกว่า
จึงอาจไม่มี pulmonary edema แม้ PCWP สูง
Predisposing Cardiac Diseases
1. LV systolic dysfunction (พบบ่อยที่สุด)
สาเหตุ
- CAD
- HT
- Dilated
cardiomyopathy
- Viral
myocarditis
- Toxic
cardiomyopathy
- Valvular
disease
กลไก
↓ EF
↓
↓ CO
↓
RAAS
↓
Na/H2O retention
↓
Pulmonary edema
2. Diastolic dysfunction (HFpEF)
เกิดจาก
- LV
hypertrophy
- Hypertrophic
CM
- Restrictive
CM
- Acute
ischemia
- Hypertensive
crisis
ผลคือ
LV แข็ง
↓
LV filling pressure สูง
↓
LA pressure สูง
↓
Pulmonary edema
แม้ EF ปกติ
3. LV Outflow Obstruction
เช่น
- Severe
AS
- HOCM
- Severe
hypertension
ทำให้
↑
Afterload
↓
↑ LVEDP
↓
Pulmonary edema
4. Mitral stenosis
LV ปกติได้
แต่
LA pressure สูงมาก
↓
Pulmonary edema
โดยเฉพาะเมื่อ
- AF
with RVR
- Exercise
- Tachycardia
5. Renovascular hypertension (Pickering syndrome)
Bilateral renal artery stenosis
↓
RAAS activation
↓
- Severe
HT
- Volume
retention
↓
Flash pulmonary edema
ควรสงสัยเมื่อ
- Flash
pulmonary edema ซ้ำ ๆ
- Resistant
HT
- AKI
Precipitating Factors
A. Increased Preload
Volume overload
- IV
fluid มาก
- Blood
transfusion
- Excess
salt intake
- Renal
failure
Acute Aortic Regurgitation
เกิดทันที
↓
LV ยังไม่ทัน dilate
↓
LVEDP สูง
↓
Pulmonary edema
Acute Mitral Regurgitation
เช่น
- Papillary
muscle rupture
- Chordae
rupture
- Endocarditis
- Ischemia
LA ยังไม่ขยาย
↓
LA pressure พุ่ง
↓
Pulmonary edema รุนแรง
B. Decreased Contractility
Acute MI / Acute ischemia
ทำให้
- Systolic
dysfunction
- Diastolic
dysfunction
เกิดพร้อมกัน
↓
Pulmonary edema
แม้อาจไม่มี peripheral edema
C. Increased Afterload
Hypertensive Emergency
พบบ่อยมาก
โดยเฉพาะ
HFpEF
กลไก
Severe hypertension
↓
↑ LV
wall stress
↓
LV eject ไม่ออก
↓
LVEDP สูง
↓
Flash pulmonary edema
Other Causes
- Left
atrial myxoma
- Prosthetic
mitral valve thrombosis
- Pregnancy
(volume expansion)
- Acute
salt load
Flash Pulmonary Edema
เป็น
Acute severe alveolar edema
เกิดภายในไม่กี่นาทีถึงชั่วโมง
Trigger ที่พบบ่อย
- Hypertensive
emergency ⭐
- Acute
MI
- Acute
MR
- Acute
AR
- Tachyarrhythmia
- Severe
AS
- Bilateral
renal artery stenosis
ตอบสนองดีต่อ
- NIV
- Nitrate
- Vasodilator
- รักษาสาเหตุ
สรุปสาเหตุแบบจำง่าย
|
กลไก |
ตัวอย่าง |
|
↑
Preload |
Renal failure, Fluid overload,
Blood transfusion, Acute MR, Acute AR |
|
↓
Contractility |
Acute MI, Myocarditis, Dilated CM |
|
↑
Afterload |
Hypertensive emergency, Severe
AS, HOCM |
|
↑
LA pressure |
Mitral stenosis, AF with RVR |
|
RAAS activation |
Bilateral renal artery stenosis
(Pickering syndrome) |
Clinical Pearls
- Pulmonary
edema ไม่ได้เกิดจาก volume overload เสมอไป
แต่เกิดจาก acute elevation of left-sided filling pressure
- HFpEF
+ severe hypertension เป็นสาเหตุของ flash
pulmonary edema ได้บ่อย แม้ EF ปกติ
- Acute
MR และ Acute AR สามารถทำให้ pulmonary
edema รุนแรงได้ แม้ไม่มี chronic HF
- Bilateral
renal artery stenosis ควรนึกถึงเมื่อมี recurrent
flash pulmonary edema + resistant hypertension + AKI
- ผู้ป่วย chronic HF สามารถมี PCWP
สูงมากโดยยังไม่เกิด pulmonary edema เนื่องจาก
lymphatic adaptation แต่ผู้ป่วยที่ความดันในหลอดเลือดปอดสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันอาจเกิด
edema ได้ตั้งแต่ PCWP ประมาณ 18
mmHg.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น