Chronic Constipation: Management
หลักการรักษา
เป้าหมายของการรักษา ไม่ใช่การถ่ายทุกวัน
แต่เป็น
- ถ่ายได้ง่ายขึ้น
- อุจจาระนิ่ม
- ลดการเบ่ง
- ลดความรู้สึกถ่ายไม่สุด
- เพิ่มคุณภาพชีวิต
พร้อมทั้งค้นหาและแก้ไข secondary
causes เช่น โรคประจำตัวหรือยาที่เป็นสาเหตุ
Stepwise Management
Lifestyle
↓
Fiber
↓
Osmotic laxative
↓
Stimulant laxative
↓
Secretagogue
↓
Referral / Specialized investigation
Step 1. Lifestyle modification (ทุกคน)
Fiber
เป้าหมาย
20–35 g/day
เพิ่มอย่างค่อยเป็นค่อยไป
- เริ่มเพิ่มประมาณ 5 g/day
- เพิ่มอีก 3–5 g ทุกสัปดาห์
- ดื่มน้ำร่วมด้วย
ระวัง: ผู้ป่วยที่สงสัย
slow transit constipation (ถ่าย <3 ครั้ง/สัปดาห์มานาน) การเพิ่มไฟเบอร์อาจทำให้ท้องอืดและอาการแย่ลง
อาหารที่แนะนำ
- ลูกพรุน (prunes)
- กีวี
- ลูกแพร์
- แอปเปิล
- บรอกโคลี
- ถั่ว
- ธัญพืชเต็มเมล็ด
กีวีและลูกพรุนมีหลักฐานสนับสนุนว่าช่วยเพิ่มความถี่ในการถ่ายได้ใกล้เคียง
psyllium
Fiber supplement
หากรับประทานอาหารได้ไม่เพียงพอ
ตัวเลือก
- Psyllium
⭐
- Methylcellulose
- Calcium
polycarbophil
- Wheat
dextrin
หลีกเลี่ยง หากสงสัย
slow transit constipation
Fluid
แนะนำดื่มน้ำอย่างน้อย
≥1.5 L/day
การดื่มน้ำร่วมกับไฟเบอร์ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา
กาแฟที่มีคาเฟอีน 1–2 แก้ว/วัน
อาจช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้ในบางราย
Physical activity
ส่งเสริมการออกกำลังกายสม่ำเสมอ
แม้หลักฐานไม่มาก
แต่มีแนวโน้มช่วยลดอาการท้องผูกได้
Bowel habit
แนะนำ
- ถ่ายเวลาเดิมทุกวัน
- หลังอาหารหรือหลังตื่นนอน
- ไม่กลั้นอุจจาระ
Defecation posture
ใช้ท่านั่งแบบ squat
เช่น
ยกเท้าสูงประมาณ 20–30 ซม.
ช่วยลดการเบ่งและถ่ายง่ายขึ้น
Step 2. Osmotic laxative ⭐
First-line drug
Polyethylene glycol (PEG)
ยาที่แนะนำเป็นอันดับแรก
เริ่ม
17 g/day
ปรับได้ถึง
34 g/day
ข้อดี
- ได้ผลดีที่สุด
- ปลอดภัย
- ราคาไม่แพง
- ใช้ระยะยาวได้
ผลข้างเคียง
- ท้องอืด
- Flatulence
- Cramping
Lactulose
ใช้ได้
แต่
ประสิทธิภาพด้อยกว่า PEG
ผลข้างเคียง
- Flatulence
- Bloating
Magnesium laxatives
เช่น
- Milk
of magnesia
- Magnesium
citrate
หลีกเลี่ยงใน
- CKD
- ผู้สูงอายุ
เสี่ยง
Hypermagnesemia
Step 3. Stimulant laxative
ใช้เมื่อ
PEG ยังไม่ได้ผล
ให้ทุก
2–3 วัน
แล้วปรับเพิ่มตามอาการ
ตัวอย่าง
- Bisacodyl
- Senna
- Sodium
picosulfate
Long-term use
สามารถใช้ต่อเนื่องได้หากจำเป็น
ไม่มีหลักฐาน ว่าทำให้
- Colon
เสื่อม
- Colon
cancer เพิ่มขึ้น
ไม่แนะนำใช้เป็น routine
Stool softener
เช่น
Docusate
ประสิทธิภาพต่ำ
Suppository
ใช้เฉพาะ
- Defecatory
dysfunction
- Rescue
therapy
Enema
ใช้ใน
- Fecal
impaction
- Prevention
ของ recurrent impaction
หลีกเลี่ยง sodium phosphate enema
โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ เนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะ electrolyte
disturbance, acute kidney injury และภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรเลือก warm
water enema แทน
Step 4. Secretagogues
ใช้เมื่อ
- Lifestyle
- Fiber
- PEG
- Stimulant
laxative
ไม่ได้ผล
ตัวเลือก
- Linaclotide
⭐
- Plecanatide
⭐
- Lubiprostone
หากไม่ได้ผล
พิจารณา
Prucalopride
เมื่อใดควรส่งต่อ GI
- Alarm
symptoms
- อายุ ≥45 ปี
ที่ยังไม่เคย colonoscopy
- สงสัย dyssynergic defecation
- ดื้อการรักษา
- ต้องทำ anorectal manometry/BET
- ต้องทำ biofeedback therapy
การรักษา Fecal Impaction
Step 1
Manual disimpaction
↓
Step 2
Colon evacuation
- PEG-electrolyte
solution
- Warm
water enema
↓
Step 3
Maintenance
- PEG
- Lactulose
- Sorbitol
หากไม่ถ่าย >2 วัน
ให้
- Bisacodyl
suppository
- Glycerin
suppository
เพื่อป้องกัน impaction ซ้ำ
ภาวะแทรกซ้อน
Stercoral colitis
อาการ
- Abdominal
pain
- Distension
- Nausea/Vomiting
CT พบ
- Fecaloma
- Colonic
wall thickening
- Pericolonic
inflammation
หากมี
- Peritonitis
- Suspected
perforation
→
Surgical consultation ทันที
การรักษาในผู้สูงอายุ
ต้องประเมิน
- Mobility
- Polypharmacy
- Comorbidities
- Nutrition
- Social
support
แนวทางรักษาเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป
แต่ควร
- ระวัง magnesium laxatives
- หลีกเลี่ยง sodium phosphate enemas
Algorithm
Chronic constipation
↓
Lifestyle
- Fiber
20–35 g/day
- Water
≥1.5
L/day
- Exercise
- Toilet
training
↓
PEG
↓
Stimulant laxative
↓
Secretagogue
↓
Persistent symptoms
↓
ARM/BET ± GI referral
Clinical Pearls
- PEG
เป็น osmotic laxative ที่แนะนำเป็นอันดับแรก เนื่องจากมีหลักฐานด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยดีที่สุด
- การเพิ่ม fiber ต้องค่อยเป็นค่อยไป และควรหลีกเลี่ยงการเพิ่มไฟเบอร์มากในผู้ป่วยที่สงสัย slow
transit constipation
- Stimulant
laxatives (bisacodyl, senna) สามารถใช้ระยะยาวได้หากจำเป็น
โดยไม่มีหลักฐานว่าทำให้ลำไส้เสื่อมหรือเพิ่มความเสี่ยงมะเร็งลำไส้
- Docusate
มีประสิทธิภาพต่ำและไม่ควรใช้เป็นยาหลักในการรักษาท้องผูกเรื้อรัง
- ในผู้สูงอายุ หลีกเลี่ยง sodium phosphate enemas
เนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะ electrolyte disturbance และไตวายเฉียบพลัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น