Chronic Constipation: Evaluation
นิยาม
Chronic constipation คืออาการท้องผูกนาน
≥3 เดือน โดยอาจมีอาการดังต่อไปนี้
- ถ่าย <3 ครั้ง/สัปดาห์
- อุจจาระแข็ง (Bristol type 1–2)
- เบ่งมาก
- ถ่ายไม่สุด
- รู้สึกมีสิ่งอุดกั้น
- ต้องใช้นิ้วช่วยล้วงหรือกดช่องคลอด/ฝีเย็บช่วยถ่าย
แนวทางการจำแนกสาเหตุ
1. Secondary constipation ⭐⭐⭐
เกิดจากโรคหรือยา
↓
2. IBS-C
มี abdominal pain เป็นอาการเด่น
↓
3. Chronic idiopathic constipation (CIC)
แบ่งเป็น
- Defecatory
dysfunction
- Slow
transit constipation
- Normal
transit constipation
- Mixed
pattern
Secondary Causes ที่สำคัญ
Neurologic
- Parkinson
disease
- Multiple
sclerosis
- Spinal
cord disease/injury
- Hirschsprung
disease
- Chronic
intestinal pseudo-obstruction
- Chagas
disease
Endocrine / Metabolic
- Hypothyroidism
- Diabetes
mellitus
- Hypercalcemia
- Hypokalemia
Mechanical obstruction
- Colorectal
cancer
- Stricture
- Rectocele
Medications
พบบ่อย
- Opioids
- Iron
- Ondansetron
อื่น ๆ
- Anticholinergics
- Tricyclic
antidepressants
- Calcium
channel blockers
- Vincristine
Other
- Pregnancy
- Celiac
disease
- Systemic
sclerosis
- Amyloidosis
- Anorexia
nervosa
Rome V Criteria สำหรับ Chronic
Idiopathic Constipation
อาการ ≥3 เดือน
(เริ่มอาการ ≥6 เดือน)
ต้องมี ≥2 ข้อ
- เบ่ง >25%
- อุจจาระแข็ง >25%
- ถ่ายไม่สุด >25%
- รู้สึกอุดกั้น >25%
- ต้องใช้นิ้วช่วย >25%
- ถ่าย <3 ครั้ง/สัปดาห์
และ
- Loose
stool พบได้น้อยหากไม่ใช้ยาระบาย
- ไม่เข้าเกณฑ์ IBS
Defecatory Dysfunction (Dyssynergic Defecation)
อาการบ่งชี้
- เบ่งมาก
- ถ่ายนาน
- ถ่ายไม่สุด
- ใช้นิ้วช่วยถ่าย
กลไก
Pelvic floor
ไม่คลายตัว
หรือ
หดตัวผิดปกติขณะเบ่ง
ทำให้ anorectal angle แคบลงและถ่ายลำบาก
Slow Transit Constipation
ลักษณะ
- ถ่ายน้อยเรื้อรัง
- <3
ครั้ง/สัปดาห์
- Colonic
motility ลดลง
- ตอบสนองต่ออาหารหรือ stimulant ลดลง
เกี่ยวข้องกับ
- Enteric
nerve dysfunction
- ลดจำนวน interstitial cells of Cajal
Initial Evaluation
1. Alarm Features ⭐⭐⭐
หากพบต้องสืบค้นเพิ่มเติม
- Hematochezia
- Iron
deficiency anemia
- Weight
loss ≥10 lb
- New-onset
constipation
- Obstructive
symptoms
- Rectal
pain
- Tenesmus
- Family
history CRC
- Family
history IBD
2. History
ประเมิน
- Duration
- Stool
frequency
- Bristol
stool scale
- Straining
- Incomplete
evacuation
- Digital
maneuvers
- Abdominal
pain (IBS?)
- โรคประจำตัว
- ยาที่ใช้
- Family
history
Physical Examination
Digital Rectal Examination ⭐⭐⭐
ประเมิน
Inspection
- Rectal
prolapse
- Fissure
- Hemorrhoids
Palpation
- Mass
- Stricture
- Fecal
impaction
Resting tone
High anal tone
↓
Dyssynergia
Simulated evacuation
ดู
- Anal
relaxation
- Perineal
descent
หาก
- Anal
sphincter หดตัวแทนที่จะคลาย
- Push
effort ผิดปกติ
สงสัย
Dyssynergic defecation
Laboratory Investigation
ควรตรวจในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- CBC
- Glucose
หรือ HbA1c
- Calcium
- Potassium
- TSH
พิจารณา
- Celiac
serology หากมีความเสี่ยง
Colonoscopy
ควรทำ
- Alarm
features
- อายุ ≥45 ปี ที่ไม่เคย
colonoscopy
ไม่แนะนำ
ผู้ป่วย
- <45
ปี
- ไม่มี alarm
- ท้องผูกเรื้อรังเดิม
- เคย colonoscopy แล้วปกติ
Additional Investigation
Anorectal Manometry (ARM) + Balloon Expulsion Test (BET)
ทำเมื่อ
- รักษาไม่ดีขึ้น
- สงสัย dyssynergic defecation มาก
BET
Normal
≤1 นาที
Defecography
ใช้เมื่อ
ARM/BET
ไม่ชัดเจน
ประเมิน
- Rectocele
- Intussusception
- Enterocele
Colonic Transit Study
Radiopaque marker study
ทำเมื่อ
สงสัย
Slow transit constipation
ผลผิดปกติ
เหลือ marker >5 ตัวในวันที่
6
แนวทางการวินิจฉัย
Chronic constipation
↓
History + Physical examination
↓
Alarm features?
→ Yes
Colonoscopy ± CT
↓
No
↓
CBC
TSH
Glucose/HbA1c
Calcium
Potassium
↓
พบ secondary cause?
↓
Yes
รักษาสาเหตุ
↓
No
↓
Lifestyle + laxative trial
↓
Persistent symptoms
↓
ARM + BET
↓
ถ้าปกติ
↓
Colonic transit study
↓
จำแนก
- Dyssynergic
defecation
- Slow
transit constipation
- Normal
transit constipation
ข้อบ่งชี้ส่งต่อ Gastroenterologist
- Alarm
features
- อายุ ≥45 ปี
ที่ยังไม่เคย colonoscopy
- สงสัย dyssynergic defecation
- ดื้อการรักษา
- ต้องทำ ARM/BET หรือ colonic transit
study
Clinical Pearls
- เริ่มประเมินด้วยการ แยก secondary causes ก่อนเสมอ โดยเฉพาะยาและโรคต่อมไร้ท่อ
- Abdominal
pain เด่น ให้คิดถึง IBS-C
มากกว่า chronic idiopathic constipation
- Digital
rectal examination เป็นการตรวจที่มีคุณค่าสูงและไม่ควรละเลย
โดยเฉพาะการประเมินการคลายของ anal sphincter ระหว่างการเบ่ง
- Anorectal
manometry ร่วมกับ balloon expulsion test เป็นการตรวจมาตรฐานสำหรับวินิจฉัย dyssynergic defecation
- Radiopaque
marker study เป็นการตรวจมาตรฐานในการประเมิน slow
transit constipation หลังตัดภาวะ defecatory
dysfunction ออกแล้ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น