Deprescribing in Older Adults (การลดยาอย่างเป็นระบบในผู้สูงอายุ)
ความหมาย
Deprescribing คือ
กระบวนการทบทวนและลดหรือหยุดยาภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์
เพื่อให้ประโยชน์ของการรักษามีมากกว่าความเสี่ยง ลด polypharmacy และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
เป็นส่วนหนึ่งของ good prescribing
และควรทำร่วมกับ medication reconciliation
เป้าหมายของ Deprescribing
- ลดจำนวนยา (polypharmacy)
- ลด potentially inappropriate medications (PIMs)
- ลด adverse drug events
- ลด falls
- ลด cognitive impairment
- เพิ่ม medication adherence
- ลด treatment burden
- เพิ่ม quality of life
- ในบางกลุ่มอาจลด hospitalization และ mortality
ได้
แม้ผลต่อ hard outcomes จะไม่สม่ำเสมอ
แต่โดยรวม deprescribing มีความปลอดภัยเมื่อทำอย่างเป็นระบบ
ผู้ป่วยที่ควรได้รับ Medication
Review
ควรพิจารณาในผู้ป่วยทุกคนที่ใช้ยาต่อเนื่อง
โดยเฉพาะ
- Polypharmacy
(≥5
ชนิด)
- Multimorbidity
- CKD
- Multiple
prescribers
- Frequent
transitions of care
- Medication
nonadherence
- Frailty
- Dementia
- Limited
life expectancy
- Frequent
falls
- Recurrent
hospitalization
ยาที่ควรพิจารณาหยุดก่อน
Potentially inappropriate medications (Beers/STOPP)
เช่น
- Benzodiazepines
- Z-drugs
- Anticholinergics
- Glyburide
- Long-term
PPIs
- Chronic
NSAIDs
High-risk medications
- Insulin
- Sulfonylureas
- Aspirin
(primary prevention ในผู้สูงอายุ)
- Psychotropic
drugs
- Multiple
CNS-active drugs
3-Phase Approach to Deprescribing
Phase 1 : Patient Assessment
รวบรวมข้อมูล
- ยาทั้งหมด (รวม OTC และสมุนไพร)
- Dose
- Duration
- Indication
- Effectiveness
- Side
effects
- Adherence
ประเมิน
- Goals
of care
- Frailty
- Cognition
- Falls
- Patient
preference
ใช้แนวคิด 5Ms
- Medications
- Mind
- Mobility
- Multicomplexity
- What
Matters Most
Phase 2 : Identify Drugs to Stop
ถามทุกตัวว่า
ยังมี indication หรือไม่
เช่น
PPI หลัง GERD หาย
ทำให้เกิด ADR หรือไม่
เช่น
- Statin
→ myalgia
- Diuretic
→ urinary incontinence
Prescribing cascade หรือไม่
ตัวอย่าง
NSAID
↓
Hypertension
↓
เพิ่ม antihypertensive
High-risk medication หรือไม่
เช่น
Anticholinergic
↓
Delirium
Falls
ไม่มีประสิทธิภาพแล้วหรือไม่
Preventive drug ในผู้ป่วยระยะท้ายหรือไม่
เช่น
- Statin
- Bisphosphonate
Treatment burden มากเกินไปหรือไม่
เช่น
Multiple insulin injections ใน dementia
Duplicate therapy หรือไม่
Phase 3 : Implementation
หลักสำคัญ
- Shared
decision making
- หยุดทีละตัว
- เริ่มจากยาที่อันตรายที่สุด
- วางแผน taper
- Monitoring
- Documentation
- Follow-up
หลักการ Taper
ถ้าไม่แน่ใจ
อย่าหยุดทันที
แนวทางทั่วไป
ลด
ประมาณ
50% ทุก 2–4 สัปดาห์
แต่ยาบางชนิดต้องช้ากว่านี้
เช่น
- Benzodiazepines
- Antidepressants
- Corticosteroids
ต้อง monitor ทุกครั้งหลังลดขนาดยา
Adverse Drug Withdrawal Event (ADWE)
เกิดจาก
- Withdrawal
syndrome
- Disease
recurrence
- Rebound
phenomenon
ยาที่ต้องระวัง
- Benzodiazepines
- Beta-blockers
- Corticosteroids
- Clonidine
- Antidepressants
จึงควร taper อย่างเหมาะสม
Deprescribing ยาที่พบบ่อย
1. Benzodiazepines / Z-drugs
เหมาะหยุดเมื่อ
- Insomnia
- Falls
- Cognitive
impairment
- Long-term
use
Taper
5–10% ทุก 2–4 สัปดาห์
ไม่ควรลดเกิน
25%
ทุก 2 สัปดาห์
ใช้ร่วมกับ
CBT-I
จะสำเร็จมากขึ้น
Withdrawal
- Anxiety
- Insomnia
- GI
symptoms
- Irritability
2. Proton Pump Inhibitors
พิจารณาหยุดเมื่อ
ไม่มีข้อบ่งชี้
เช่น
- uncomplicated
GERD
ข้อห้ามหยุด
- Barrett
esophagus
- Severe
esophagitis
- Previous
bleeding ulcer
- Chronic
NSAID with bleeding risk
แนวทาง
- ลดครึ่งหนึ่ง 2–4 สัปดาห์
- แล้วหยุด
ติดตาม
4 และ 12 สัปดาห์
ระวัง
Rebound acid hypersecretion
3. Antipsychotics (Dementia)
ถ้าอาการ behavioral symptoms คงที่
พิจารณาลด
25%
↓
50%
↓
75%
ทุก
1–2 สัปดาห์
ระหว่าง taper
ต้องใช้
Non-pharmacologic management ต่อเนื่อง
4. Glucose-lowering Drugs
เหมาะในผู้ป่วย
- Frailty
- Dementia
- CKD
- Hypoglycemia
- End-of-life
หลัก
ลด
- Insulin
- Sulfonylurea
ก่อน
ติดตาม
- Hyperglycemia
- HbA1c
เน้นหลีกเลี่ยง hypoglycemia มากกว่า strict glycemic control
5. Cholinesterase inhibitors / Memantine
พิจารณาหยุดเมื่อ
- Severe
dementia
- ไม่มี benefit
- Weight
loss
- Syncope
- GI
side effects
Taper
ลดครึ่งหนึ่ง
ทุก
4 สัปดาห์
ติดตาม
- Cognition
- Function
- Neuropsychiatric
symptoms
หากอาการแย่ลงภายใน 2–6 สัปดาห์
ควรพิจารณากลับไปใช้ขนาดเดิม
6. Antidepressants
Withdrawal
- Dizziness
- Flu-like
symptoms
- Anxiety
- Insomnia
ควร taper หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
เพื่อแยก withdrawal ออกจาก
relapse
7. Antihypertensive Drugs
พิจารณาลดเมื่อ
- BP ต่ำกว่าเป้าหมาย
- Frailty
- End-of-life
- ADR
ห้ามหยุดทันที
- Clonidine
- Guanfacine
- Short-acting
beta-blocker
ACEI, ARB, CCB และ thiazide ส่วนใหญ่สามารถหยุดได้โดยไม่จำเป็นต้อง taper แต่ควรติดตาม
BP อย่างใกล้ชิด
Shared Decision Making
ควรอธิบาย
- ทำไมต้องหยุดยา
- วิธีหยุด
- อาการที่ต้องเฝ้าระวัง
- การติดตาม
ควรอธิบายว่า
Deprescribing เป็น "trial"
ไม่ใช่การหยุดถาวร
สามารถกลับมาใช้ยาใหม่ได้หากจำเป็น
แนวทางนี้ช่วยเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยและครอบครัว
อุปสรรคที่พบบ่อย
- ผู้ป่วยกลัวโรคกำเริบ
- แพทย์ไม่กล้าหยุดยาที่แพทย์อื่นเริ่ม
- ไม่มีเวลา
- หลักฐานไม่เพียงพอ
- Clinical
inertia
- Medication
ถูก restart โดยไม่ตั้งใจ
แนวทางแก้ไข
- สื่อสารระหว่างทีมรักษา
- ให้ความรู้ผู้ป่วย
- นัดเฉพาะเพื่อ medication review
- Document
แผนการหยุดยาอย่างชัดเจน
Special Situations
Hospitalization
เป็นช่วงเวลาที่เหมาะที่สุดในการทบทวนยา
ควรทบทวน
- Stress
ulcer prophylaxis
- Sleep
medications
- Constipation
medications
- Sliding-scale
insulin
- ยาชั่วคราวที่อาจถูกใช้ต่อโดยไม่จำเป็นหลังจำหน่าย
End-of-life
ควรพิจารณาหยุด
- Statins
- Bisphosphonates
- ยาป้องกันโรคระยะยาว
- ยาที่เพิ่ม treatment burden
แต่ยังคงยาที่ช่วยบรรเทาอาการ เช่น opioid
หรือ benzodiazepine หากจำเป็นด้าน palliative
care
High-yield Pearls
- Deprescribing
เป็นกระบวนการเชิงรุก ที่มีเป้าหมายเพิ่มคุณภาพชีวิตและลดอันตรายจากยา
ไม่ใช่เพียงการหยุดยา
- กลุ่มที่ควรได้รับ medication review เป็นพิเศษ
ได้แก่ ผู้ที่มี polypharmacy, frailty, dementia, CKD,
multimorbidity และผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต
- ใช้หลัก 3 Phases ได้แก่ Assessment
→ Identify → Implement & Monitor
โดยอาศัย shared decision making กับผู้ป่วยและครอบครัว
- ยาที่มี withdrawal syndrome เช่น benzodiazepines,
corticosteroids, clonidine, antidepressants และ beta-blockers
ไม่ควรหยุดทันที และควร taper
อย่างเหมาะสม
- การหยุดยาควรทำ ทีละชนิด พร้อมติดตามอาการอย่างใกล้ชิด และบันทึกแผนการรักษาเพื่อป้องกันการกลับมาใช้ยาโดยไม่ตั้งใจ
(unintended restart)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น