Management of Type 2 Diabetes in Older Adults
หลักการสำคัญ
การดูแลเบาหวานในผู้สูงอายุแตกต่างจากวัยอื่น
เพราะต้องคำนึงถึง
- Frailty
- Functional
status
- Cognitive
function
- Life
expectancy
- Polypharmacy
- Risk
of hypoglycemia
เป้าหมายสำคัญคือ "หลีกเลี่ยง hypoglycemia
และรักษาคุณภาพชีวิต" มากกว่าการควบคุม HbA1c อย่างเข้มงวด
Glycemic Goals
ต้อง individualized ตามสุขภาพโดยรวม
|
กลุ่มผู้ป่วย |
HbA1c เป้าหมาย |
|
Healthy, independent |
<7.0–7.5% |
|
Multiple comorbidities / Mild
cognitive impairment / ADL dependence |
<8.0% |
|
Frailty, severe dementia, LTC,
end-stage disease |
<8.5% |
เป้าหมายสำคัญ
- ป้องกัน hypoglycemia
- ป้องกัน symptomatic hyperglycemia
- ลด treatment burden
ข้อจำกัดของ HbA1c
HbA1c อาจไม่น่าเชื่อถือใน
- Anemia
- CKD
- Recent
transfusion
- Erythropoietin
therapy
- Acute
illness
- Liver
disease
ในกรณีเหล่านี้ควรใช้
- SMBG
- CGM
ประกอบการรักษา
Hypoglycemia
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ควรหลีกเลี่ยงที่สุด
ผลเสีย
- Falls
- Fracture
- Delirium
- Cognitive
decline
- Cardiovascular
events
- Hospitalization
อาการในผู้สูงอายุมักเป็น
- Weakness
- Confusion
- Delirium
- Dizziness
มากกว่า
- Tremor
- Sweating
จึงมักวินิจฉัยช้า
Cardiovascular Risk Reduction
ในผู้สูงอายุ
การลด
- BP
- LDL
ให้ประโยชน์มากกว่า intensive glucose
control
ควร
- BP
<130/80 mmHg หากทนได้
- ให้ statin ตาม ASCVD risk
- Aspirin
เฉพาะ secondary prevention เป็นหลัก
- ส่งเสริม smoking cessation
Lifestyle Modification
ยังเป็นพื้นฐานของการรักษา
Exercise
อย่างน้อย
- Moderate
aerobic 30 นาที
- ≥5
วัน/สัปดาห์
- Resistance
exercise ร่วมด้วย
ประโยชน์
- ลด insulin resistance
- เพิ่ม strength
- ลด falls
- ลด depression
- เพิ่ม survival
ผู้ที่เสี่ยงล้มควรส่ง PT เพื่อ
balance training
Medical Nutrition Therapy
ควร individualized
Overweight
ลดน้ำหนักประมาณ
5–7%
Frailty
หลีกเลี่ยง
- strict
diet
- excessive
calorie restriction
เพราะเสี่ยง malnutrition และ
sarcopenia
Pharmacologic Therapy
หลักการ
เลือกยาที่
- Hypoglycemia
ต่ำ
- Regimen
ง่าย
- ใช้งานได้จริง
- เหมาะกับ CKD/CVD
- ลด polypharmacy
Metformin
ยังเป็น First-line
ข้อดี
- ไม่ทำให้ hypoglycemia
- ราคาถูก
- มีข้อมูลระยะยาว
เริ่ม
500 mg/day
แล้วเพิ่มช้า ๆ
eGFR
≥45
→ Full
dose
30–45
→ ≤1000
mg/day
<30
→ ห้ามใช้
ควรหยุดชั่วคราวเมื่อ
- Severe
illness
- Contrast
study
- AKI
ติดตาม renal function ทุก
3–6 เดือน
Persistent Hyperglycemia
ก่อนเพิ่มยา
ประเมิน
- Adherence
- Cognition
- Depression
- Functional
decline
- Social
support
หากยังไม่ถึงเป้าหมาย
จึงเพิ่ม second agent
การเลือก Second Agent
มี ASCVD / CKD / HF
เลือก
- SGLT2
inhibitor
- GLP-1
receptor agonist
ข้อดี
- CV
benefit
- Renal
protection
- Hypoglycemia
ต่ำ
ข้อควรระวัง SGLT2
- UTI
- Genital
infection
- Dehydration
- Falls
- Foot
ulcer
- DKA
risk
เสี่ยง Hypoglycemia
เลือก
- DPP-4
inhibitor
- GLP-1
RA
- SGLT2
inhibitor
DPP-4
ข้อดี
- Hypoglycemia
ต่ำ
- Weight
neutral
ข้อเสีย
ลด HbA1c ได้เพียง
ประมาณ
0.6%
Cost เป็นข้อจำกัด
เลือก
- Glipizide
- Glimepiride
- Gliclazide
หลีกเลี่ยง
Glyburide
เพราะ hypoglycemia สูง
Pioglitazone
ไม่ค่อยแนะนำในผู้สูงอายุ
เนื่องจาก
- CHF
- Fluid
retention
- Fracture
- Weight
gain
Insulin
เหมาะเมื่อ
- HbA1c
>9%
- Symptomatic
hyperglycemia
เริ่ม
Basal insulin
10 U
หรือ
0.2 U/kg
ให้ตอนเช้า
ปรับทุก
1 สัปดาห์
ข้อดี
- Regimen
ง่าย
- ลด nocturnal hypoglycemia
ก่อนเริ่ม insulin
ประเมิน
- Vision
- Dexterity
- Cognition
- Ability
to monitor glucose
CKD
ต้องลด insulin dose เมื่อ
GFR <50 mL/min/1.73 m²
Polypharmacy
ควรทบทวนยาทุกครั้ง
หลีกเลี่ยง
- Overtreatment
- Complex
regimen
เมื่อผู้ป่วยสูงอายุหรือ frailty มากขึ้น
ควร
Deintensify treatment ตามเป้าหมายใหม่
Monitoring
HbA1c
- Stable
→ ทุก 6
เดือน
- ปรับยา → ทุก 3 เดือน
SMBG
เหมาะเมื่อ
- Insulin
- Sulfonylurea
- Hypoglycemia
risk
CGM
แนะนำใน
- Insulin
- Hypoglycemia
unawareness
- Cognitive
impairment
- Difficulty
with fingerstick
ข้อดี
- Detect
hypoglycemia
- ลด severe episode
Screening Complications
Eye
ตรวจปีละครั้ง
รวม
- DR
- Cataract
- Glaucoma
Kidney
ตรวจ
- Albuminuria
- eGFR
ทุกปี
Foot
ควรตรวจ
ทุก visit
และ
Neuropathy + PAD
อย่างน้อยปีละครั้ง
รวมทั้งประเมินว่าผู้ป่วยสามารถมองเห็นและตรวจเท้าตนเองได้หรือไม่
Geriatric Syndromes
ควรประเมิน
- Dementia
- Mild
cognitive impairment
- Depression
- Falls
- Mobility
- Incontinence
- Persistent
pain
ควรสงสัย cognitive impairment เมื่อ
- Poor
adherence
- Frequent
hypoglycemia
- HbA1c
แย่ลงโดยไม่ทราบสาเหตุ
Nursing Home
เป้าหมาย
- หลีกเลี่ยง hypoglycemia
- ลด treatment burden
Insulin regimen ที่เหมาะ
Metformin
Basal insulin
หากต้องใช้ prandial insulin
ควรให้
หลังอาหาร
เพื่อให้สอดคล้องกับปริมาณอาหารที่รับประทาน
ไม่ควรใช้ Sliding Scale Insulin
(SSI) เพียงอย่างเดียว เป็นการรักษาระยะยาว
End-of-Life Care
เป้าหมาย
- ป้องกัน symptomatic hyperglycemia
- ป้องกัน dehydration
- หลีกเลี่ยง hypoglycemia
- ลดการเจาะเลือดและการฉีดยาที่ไม่จำเป็น
Type 2 DM
หากหยุดรับประทานอาหาร
สามารถหยุดยาเบาหวานได้ในหลายราย
Type 1 DM
ต้องคง
Basal insulin
เพื่อป้องกัน DKA
CGM อาจช่วยลดภาระในการติดตามระดับน้ำตาลและลดความเสี่ยง
hypoglycemia ได้
High-yield Pearls
- Individualize
glycemic target ตาม frailty, cognition,
functional status และ life expectancy มากกว่ากำหนดเป้าหมายเดียวสำหรับทุกคน
- ในผู้สูงอายุ การหลีกเลี่ยง hypoglycemia มีความสำคัญมากกว่าการควบคุม HbA1c อย่างเข้มงวด
- Metformin
ยังคงเป็น first-line หากไม่มีข้อห้าม
แต่ต้องปรับขนาดตาม eGFR และติดตามการทำงานของไตอย่างสม่ำเสมอ
- หากมี ASCVD, CKD หรือ HF ควรพิจารณา SGLT2 inhibitor หรือ GLP-1
receptor agonist เป็นยาหลักร่วม
เนื่องจากให้ประโยชน์ต่อหัวใจและไต
- ควรทบทวนการรักษาเป็นระยะเพื่อลด polypharmacy และ overtreatment และใช้ basal
insulin regimen ที่เรียบง่ายเมื่อจำเป็น มากกว่าการใช้ sliding-scale
insulin เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น