Acute Osteoporotic Vertebral Compression Fracture (OVCF)
ความหมาย
Osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF) คือ
กระดูกสันหลังหักจากแรงกระแทกเพียงเล็กน้อย (fragility
fracture) เช่น หกล้มจากท่ายืน ก้มตัว ไอ จาม หรือยกของ
เป็น fragility fracture ที่พบบ่อยที่สุด และเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของการเกิดกระดูกหักซ้ำในอนาคต
Clinical Presentation
อาการปวดหลังเฉียบพลัน
มักเกิดหลัง
- ก้มตัว
- ยกของ
- ไอ
- จาม
- เอื้อมหยิบของ
- สะดุดเล็กน้อย
บางราย
ไม่มีประวัติบาดเจ็บชัดเจน
ลักษณะอาการปวด
- Midline
back pain
- ปวดร้าวไป flank หรือ abdomen ได้
- ปวดมากขึ้นเมื่อ
- Standing
- Walking
- Spine
extension
- Valsalva
- Movement
อาการมักดีขึ้นภายใน
4–6 สัปดาห์
แต่ประมาณ 75% อาจมี
chronic pain ต่อเนื่อง
อาการร่วม
- Height
loss
- Kyphosis
- Dowager
hump หลังค่อม
- Protuberant
abdomen
- Early
satiety
- Restrictive
lung disease (รายที่ kyphosis รุนแรง)
- Mechanical
neck pain
การสูญเสียความสูง
4 cm
เพิ่มโอกาสมี vertebral fracture อย่างมาก
Risk of Future Fracture
ผู้ป่วยที่มี vertebral fracture แล้ว
- ประมาณ 19% จะเกิด fracture ซ้ำภายใน 1 ปี
- ความเสี่ยง vertebral fracture ครั้งต่อไปเพิ่มประมาณ
4 เท่า
- เพิ่มความเสี่ยง hip fracture และ non-vertebral
fracture ตามจำนวนและความรุนแรงของ fracture เดิม
Initial Evaluation
History
ประเมิน
- Mechanism
- Pain
severity
- Duration
- Functional
limitation
Physical Examination
ตรวจ
- Midline
tenderness
- Percussion
tenderness
- Height
loss
- Kyphosis
Red Flags
หากพบ
- Dermatomal
sensory loss
- Motor
weakness
- Hyperreflexia
- Clonus
- UMN
signs
ควรสงสัย
- Retropulsed
bone fragment
- Cord
compression
- Nerve
root compression
ต้องทำ
MRI หรือ CT ด่วน
และ consult spine surgeon ทันที
Imaging
Plain X-ray
เหมาะเมื่อ
- Pain ไม่รุนแรง
- ไม่มี neurologic deficit
ตรวจ
Standing AP + Lateral thoracolumbar spine
MRI ⭐ Preferred
เหมาะเมื่อ
- Severe
pain
- Neurologic
symptoms
- Suspected
complications
- ต้องแยก acute vs old fracture
- สงสัย malignancy
CT
ใช้เมื่อ
MRI ทำไม่ได้
Bone scan
ใช้ประเมิน
Fracture acuity
ในรายที่ทำ MRI ไม่ได้
Radiographic Severity (Genant Classification)
|
Grade |
Vertebral height loss |
|
Grade 1 |
20–25% |
|
Grade 2 |
25–40% |
|
Grade 3 |
>40% |
Acute Management
Mild–Moderate Pain
First-line
Non-opioid analgesics
- Acetaminophen
- Ibuprofen
- Naproxen
ร่วมกับ
Intranasal Calcitonin
เริ่มตั้งแต่ระยะแรก
200 IU/day
นาน
2–4 สัปดาห์
ช่วยลดปวดได้เร็วขึ้น
แต่ ไม่ใช่ยารักษา osteoporosis
ระยะยาว
Severe Pain
หากปวดมากจนเดินไม่ได้
อาจต้อง
- Admit
- IV
opioid
- เปลี่ยนเป็น oral opioid ภายใน 3–7 วัน
ใช้
Lowest effective dose
ร่วมกับ
- Acetaminophen
- Calcitonin
เพื่อลด opioid requirement
ระวัง
- Constipation
- Delirium
- Sedation
- Falls
โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
Vertebral Augmentation
ได้แก่
- Vertebroplasty
- Balloon
kyphoplasty
อาจพิจารณาเมื่อ
- Incapacitating
pain
- ไม่ตอบสนองต่อยา
- Opioid
intolerance
- Pain
รบกวน ADL มาก
- Fracture
progression
ประโยชน์
- Pain
relief เร็วขึ้น
- Mobilization
เร็วขึ้น
- ลด opioid exposure
ข้อจำกัด
หลักฐานยัง
controversial
RCT หลายงานให้ผลไม่สอดคล้องกัน
จึงควรคัดเลือกผู้ป่วยเป็นรายบุคคล
Early Mobilization
ควรเริ่ม
เร็วที่สุดเมื่อควบคุมอาการปวดได้
หลีกเลี่ยง
Bed rest
เพราะทำให้
- Bone
loss
- Muscle
wasting
- Deconditioning
แนะนำ
- Physical
therapy
- Core
strengthening
- Gait
training
Bracing
ไม่แนะนำใช้เป็น routine
หากใช้
ใช้เฉพาะระยะ
Acute/Subacute
เพื่อบรรเทาปวด
ไม่ควรใช้นาน
เพราะ
- Core
muscle atrophy
- Osteoporosis
แย่ลง
RCT ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน
ยาที่ไม่แนะนำสำหรับ Acute Pain
ไม่ใช้เพื่อรักษา acute fracture pain ได้แก่
- Bisphosphonate
- Teriparatide/PTH
analog
- Muscle
relaxants (ในผู้สูงอายุ)
แม้ว่ายาเหล่านี้มีบทบาทในการรักษา osteoporosis
ระยะยาว แต่ ไม่ช่วยบรรเทาอาการปวดเฉียบพลันอย่างมีนัยสำคัญ
Subsequent Evaluation
ควรประเมิน
DXA
เพื่อยืนยัน osteoporosis
Laboratory
- CBC
- Calcium
- Phosphate
- Albumin
- Creatinine
- Liver
function
- ALP
- 25-OH
Vitamin D
พิจารณาเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้
- PTH
- TSH
- Testosterone
- Cortisol
- Celiac
disease
- Multiple
myeloma
ค้นหา secondary osteoporosis
Long-term Management
หลัง acute phase
ควรเริ่ม
- Anti-osteoporosis
medication
- Calcium
- Vitamin
D
- Fall
prevention
- Exercise
program
- Rehabilitation
Hyperextension exercise
อาจช่วยลด
Kyphosis
และลดอาการปวดได้
Persistent Pain
>6 สัปดาห์
พิจารณา
- Continue
medical treatment
- Vertebral
augmentation
หาก
- Pain
ยังรุนแรง
- ADL จำกัด
- Opioid
intolerance
>3 เดือน
ต้องประเมิน
- Delayed
union
- Nonunion
- New
fracture
- Alternative
diagnosis
ควรทำ
MRI
เพื่อดู
- Bone
marrow edema
- Fracture
progression
- New
fracture
หากพบ nonhealing fracture อาจพิจารณา vertebral augmentation
High-yield Pearls
- OVCF
มักเกิดจากแรงกระแทกเล็กน้อย เช่น
ก้มตัว ไอ หรือหกล้มจากท่ายืน และเป็น ตัวทำนายที่สำคัญที่สุดของการเกิด fragility
fracture ครั้งต่อไป
- ผู้ป่วยที่มี neurologic deficit หรือ red
flags ต้องได้รับ MRI (หรือ CT
หากทำ MRI ไม่ได้)
และปรึกษาศัลยแพทย์กระดูกสันหลังอย่างเร่งด่วน
- การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วย ยาแก้ปวดร่วมกับ intranasal
calcitonin (2–4 สัปดาห์) และ early
mobilization โดยหลีกเลี่ยงการนอนพักบนเตียงเป็นเวลานาน
- Vertebroplasty/Kyphoplasty
ไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับทุกราย แต่พิจารณาในผู้ป่วยที่มี อาการปวดรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์
- หลังวินิจฉัย OVCF ต้องประเมินและรักษา osteoporosis
ทุกราย ด้วยการตรวจ DXA ค้นหาสาเหตุรอง และเริ่มยารักษา osteoporosis เพื่อลดความเสี่ยงกระดูกหักซ้ำ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น