Failure to Thrive (FTT) in Older Adults: Management
FTT ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้เปลี่ยนเป็นการดูแลแบบประคับประคองทันที ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการค้นหาและรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ (reversible
causes) ก่อน
จากนั้นจึงเน้นการรักษาแบบองค์รวมเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตและคงไว้ซึ่งการทำหน้าที่ (function)
ตามเป้าหมายการรักษาของผู้ป่วย
หลักการรักษา
ผู้ป่วย FTT แบ่งได้เป็น 2
กลุ่ม
1. มีสาเหตุที่รักษาได้
เช่น
- Depression
- Thyroid
disease
- Malignancy
- Infection
- Drug
adverse effects
→ รักษาสาเหตุเป็นหลัก
2. Progressive decline
เช่น
- Advanced
dementia
- End-stage
CHF
- COPD
- Cancer
→ รักษาอาการ (symptom management) และวางแผนตาม Goals
of Care
การดูแลผู้ป่วยทุกคน
ควรดำเนินการดังนี้
- ใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ
- Optimize
chronic disease
- ประเมินและรักษาอาการปวด
- ค้นหา reversible causes
- Medication
review
- ลด polypharmacy
- ประเมิน pressure injury
- ป้องกันการติดเชื้อ
Multidisciplinary Team
ควรพิจารณาปรึกษา
- Dietitian
- Physical
therapist
- Occupational
therapist
- Speech
therapist
- Dentist
- Social
worker
เป้าหมาย
- เพิ่ม nutrition
- เพิ่ม mobility
- ลด aspiration
- เพิ่ม ADL
- สนับสนุน caregiver
Medication Review
ควรทบทวนยาอย่างละเอียด
ลดหรือหยุด
- Sedative
- Opioids
- Anticholinergics
- ยาที่ทำให้ lethargy
- ยาที่หมดประโยชน์ตามอายุขัย (เช่น statin เพื่อ
primary prevention)
ปรับ
- Lowest
effective dose
- Renal
dosing
- ลด pill burden
- ลดความถี่ในการรับประทาน
ใช้หลัก Deprescribing และอ้างอิง Beers Criteria ในการหยุดยาที่ไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุ
การจัดการ Weight Loss
เป้าหมาย
เพิ่มคุณภาพชีวิต มากกว่าการเพิ่มน้ำหนัก
สิ่งที่ควรทำ
- รักษาปัญหาช่องปาก
- ปรับฟันปลอม
- ประเมิน dysphagia
- ช่วยป้อนอาหารเมื่อจำเป็น
- เพิ่ม social support ระหว่างมื้ออาหาร
- ยกเลิก dietary restriction ที่ไม่จำเป็น
- อาหารน่ารับประทาน
- Finger
foods
- Small
frequent meals
- ลดจำนวนยา
- รักษา depression
Oral Nutritional Supplements
ควรพิจารณา
หลังจาก
- แก้ dysphagia
- แก้ปัญหาการกิน
- ยกเลิก dietary restriction
หลักฐาน
- น้ำหนักเพิ่มเล็กน้อย
- อาจลด mortality ในผู้ขาดสารอาหาร
- ไม่เพิ่ม function
- ไม่เพิ่มคุณภาพชีวิตชัดเจน
จึงควรใช้แบบ individualized
Appetite Stimulants
ไม่แนะนำเป็น routine
Megestrol acetate
หลีกเลี่ยง
เพราะ
- ไม่เพิ่ม survival
- ไม่เพิ่ม quality of life
- เพิ่ม
- DVT
- Fluid
retention
- Mortality
Cyproheptadine
ไม่แนะนำ
Dronabinol
หลักฐานจำกัด
ไม่ใช้เป็น routine
Physical Frailty
Exercise
เป็น intervention ที่มีหลักฐานดีที่สุด
ช่วย
- เพิ่ม strength
- เพิ่ม gait speed
- ลด disability
ควรส่ง
Physical Therapy
เพื่อ
- Progressive
resistance training (PRT)
- Aerobic
exercise
- Balance
training
โดยเฉพาะในผู้ที่มี sarcopenia
Vitamin D
หาก
- 25-OH
Vitamin D <20 ng/mL
- มี sarcopenia
อาจพิจารณาเสริมเป็นรายบุคคล
แต่
ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าช่วยรักษา FTT หรือ sarcopenia โดยตรง
สิ่งที่ไม่แนะนำ
ไม่ควรใช้
- Growth
hormone
- Anabolic
steroids
- Ghrelin
analogue
เนื่องจาก
- หลักฐานประโยชน์น้อย
- ผลข้างเคียงสูง
FTT ร่วมกับ Dementia
การรักษา
- เพิ่ม caregiver support
- เพิ่ม supervision
- ช่วยป้อนอาหาร
- เพิ่ม social interaction
ผู้ป่วยบางรายดีขึ้นเมื่อ
- Assisted
living
- Nursing
home
Advanced dementia
เมื่อกลืนไม่ได้
เน้น
Comfort feeding
พิจารณาความเสี่ยง aspiration ก่อนการใส่ feeding tube
FTT ร่วมกับ Depression
การรักษา depression
อาจทำให้ FTT ดีขึ้นอย่างมาก
Antidepressants
เลือกตาม side effect
เหมาะ
- Mirtazapine
- Citalopram
- Venlafaxine
ควรหลีกเลี่ยงเมื่อกังวลน้ำหนักลด
- Fluoxetine
- Sertraline
- Bupropion
Mirtazapine
ข้อดี
- เพิ่ม appetite
- Weight
gain
แต่
ไม่ควรใช้เพียงเพื่อเพิ่มน้ำหนัก หากไม่มี depression
Psychostimulants
เช่น
- Methylphenidate
อาจใช้
ในผู้ป่วย
- Severe
depression
- Marked
apathy
เริ่ม
- 2.5
mg เช้า
ติดตาม
- BP
- HR
- Weight
- Agitation
ไม่ใช้เป็น appetite stimulant โดยตรง
Goals of Care
หากผู้ป่วยยังเสื่อมลง
แม้รักษาเต็มที่แล้ว
ควรพูดคุยเรื่อง
- Goals
of care
- Advance
care planning
- Comfort-oriented
treatment
- Palliative
care
FTT เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทบทวนเป้าหมายการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
Hospice
FTT เพียงอย่างเดียว
ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Hospice
แต่ควรพิจารณาเมื่อมี
- Weight
loss ต่อเนื่อง
- Recurrent
infection
- Recurrent
aspiration
- Progressive
dysphagia
- Progressive
functional decline
- Advanced
dementia
- Stage
III–IV pressure ulcer
- Karnofsky
score ลดลงต่อเนื่อง
Algorithm การดูแลผู้ป่วย FTT
1.
ยืนยันว่าเป็น Frailty +
Functional decline
2.
ค้นหา reversible causes
o Infection
o Cancer
o Endocrine
o Depression
o Medication
3.
ทบทวนและลด polypharmacy
4.
ประเมิน nutrition และ dysphagia
5.
เริ่ม exercise/rehabilitation
ตามความเหมาะสม
6.
รักษา depression และ pain
7.
เพิ่ม caregiver และ social support
8.
ประเมินเป้าหมายการรักษาและ Advance
Care Planning
9.
พิจารณา palliative care หรือ hospice เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของโรค
Clinical Pearls
- FTT
เป็น "alarm syndrome" ไม่ใช่ final
diagnosis ต้องค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ก่อนเสมอ
- Medication
review และ deprescribing เป็นหนึ่งใน
interventions ที่ให้ประโยชน์มากที่สุด
เพราะยาหลายชนิดเป็นสาเหตุของ lethargy, anorexia และ functional
decline
- Exercise
โดยเฉพาะ progressive resistance training เป็นการรักษาที่มีหลักฐานดีที่สุดสำหรับ frailty และ sarcopenia
- Megestrol
acetate, cyproheptadine, growth hormone และ anabolic
steroids ไม่แนะนำ เนื่องจากประโยชน์จำกัดและมีความเสี่ยงสูง
- Mirtazapine
ควรใช้เมื่อมีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย ไม่ควรใช้เพียงเพื่อหวังให้น้ำหนักเพิ่ม
- เป้าหมายหลักของการรักษา FTT คือ คงไว้ซึ่งการทำหน้าที่
(function), ลดอาการรบกวน และเพิ่มคุณภาพชีวิต มากกว่าการมุ่งเพิ่มน้ำหนักเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น