Heart Failure: Cardiac Implantable Electronic Devices (CIEDs)
Cardiac implantable electronic devices (CIEDs) ได้แก่ Permanent pacemaker, Implantable
cardioverter-defibrillator (ICD) และ Cardiac
resynchronization therapy (CRT) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว
(HF) แต่ผลต่อ HF ขึ้นอยู่กับ ชนิดของอุปกรณ์
การตั้งค่า (programming) และรูปแบบการ pacing
โดย Right ventricular (RV) pacing มากเกินไปอาจทำให้
HF แย่ลง ในขณะที่ CRT และ conduction system pacing ช่วยลด ventricular
dyssynchrony และปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก
หลักการสำคัญ
ในผู้ป่วย HF หรือ LV
systolic dysfunction
ควร
- เลือก CIED ให้เหมาะสม
- หลีกเลี่ยง RV pacing ที่ไม่จำเป็น
- ใช้ CRT หรือ conduction system pacing เมื่อมีข้อบ่งชี้
- ใส่ ICD ตามข้อบ่งชี้เพื่อป้องกัน sudden
cardiac death (SCD)
ประเภทของ CIED
1. Permanent pacemaker
ข้อบ่งชี้หลัก
- Symptomatic
sinus node dysfunction
- AV
block
ไม่ได้ใช้รักษา HF โดยตรง
2. Implantable cardioverter-defibrillator (ICD)
ใช้
- Primary
prevention
- Secondary
prevention ของ SCD
3. Cardiac resynchronization therapy (CRT)
ใช้ในผู้ป่วย
- HFrEF
- Ventricular
dyssynchrony
- โดยเฉพาะ LBBB และ QRS กว้าง
ช่วยเพิ่ม
- LVEF
- Symptoms
- Survival
การเลือกอุปกรณ์ในผู้ป่วย HF
แนวทางทั่วไป
1.
ประเมินว่ามีข้อบ่งชี้ใส่
- Pacemaker
- CRT
- ICD
หรือไม่
2.
หากต้องใส่เครื่อง
→ เลือกชนิดที่ ลด RV pacing
3.
หากเข้าเกณฑ์ CRT
→ เลือก CRT แทน RV pacing เดี่ยว
4.
หากมีข้อบ่งชี้ทั้ง CRT และ ICD
→ เลือก CRT-D
ทำไม RV pacing จึงทำให้
HF แย่ลง
ปกติ
Impulse
↓
His-Purkinje system
↓
LV และ RV หดตัวพร้อมกัน
↓
Cardiac output ดี
แต่เมื่อ RV pacing
↓
RV หดตัวก่อน
↓
LV หดตัวช้า
↓
Interventricular dyssynchrony
Intraventricular dyssynchrony
↓
Cardiac efficiency ลดลง
↓
LV remodeling
↓
HF แย่ลง
ผลเสียของ RV pacing
RV pacing มากเกินไปสัมพันธ์กับ
- HF
progression
- HF
hospitalization
- Atrial
fibrillation
- Mortality
เพิ่มขึ้น
โดยเฉพาะในผู้ป่วย
- LV
systolic dysfunction
- Baseline
QRS กว้าง
DAVID Trial
ศึกษาในผู้ป่วย
- LVEF ≤40%
- ICD
- ไม่มีข้อบ่งชี้ pacing
เปรียบเทียบ
- DDDR
pacing
- VVI
backup pacing
ผลลัพธ์
DDDR
- RV
pacing มากกว่า
- HF
hospitalization มากกว่า
- Composite
death/HF hospitalization สูงกว่า
แสดงว่า
RV pacing ที่ไม่จำเป็นควรหลีกเลี่ยง
MOST Trial
พบว่า
ยิ่ง cumulative RV pacing สูง
↓
HF hospitalization มากขึ้น
↓
Atrial fibrillation มากขึ้น
ไม่ขึ้นกับ pacing mode
วิธีลด RV pacing
1. CRT
วิธีที่ดีที่สุดในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
2. Conduction system pacing
เช่น
- His
bundle pacing
- Left
bundle branch area pacing (LBBAP)
ช่วย
- Physiologic
activation
- ลด dyssynchrony
3. Device programming
เช่น
- Managed
ventricular pacing (MVP)
- AV
Search Hysteresis
- Prolong
AV interval
- DDI /
DDIR mode
- AAI
pacing (ในผู้ป่วยที่เหมาะสม)
เป้าหมายคือ
ลดจำนวน RV pacing ให้มากที่สุด
CRT ในผู้ป่วยที่ต้องใส่ Pacemaker
หากผู้ป่วย
- LVEF
≤35%
- คาดว่าจะต้อง ventricular pacing >40%
ควรเลือก
CRT
แทน RV pacing
เพื่อลด
- Pacing-induced
cardiomyopathy
- HF
progression
ICD กับ Heart Failure
ประโยชน์
ICD
ช่วยลด
- Sudden
cardiac death
จึงทำให้
Overall survival ดีขึ้น
ข้อควรทราบ
ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจาก ventricular
arrhythmia
↓
มีโอกาสดำเนินโรคไปเป็น advanced HF ต่อ
ดังนั้น
ICD
ไม่ได้ลดการดำเนินโรคของ HF
แต่ช่วย
ป้องกัน arrhythmic death
Device programming principles
ในผู้ป่วย HF
ควร
- ลด RV pacing
- เลือก CRT หากเข้าเกณฑ์
- ใช้ conduction system pacing เมื่อเหมาะสม
- ปรับ AV interval ให้เหมาะสม
- ใช้ individualized programming ตาม conduction
disease ของผู้ป่วย
Pearls
- Permanent
pacemaker ไม่ใช่การรักษา HF และไม่ควรใส่เพียงเพื่อรักษา
HF หากไม่มีข้อบ่งชี้ด้านการเต้นของหัวใจ
- RV
pacing มากเกินไปเป็นสาเหตุสำคัญของ pacing-induced
ventricular dyssynchrony ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ HF,
atrial fibrillation และการนอนโรงพยาบาล
- ผู้ป่วยที่มี HFrEF และคาดว่าจะต้อง ventricular
pacing มาก (>40%) ควรพิจารณา CRT
หรือ conduction system pacing แทน RV
pacing เดี่ยว
- ICD
มีบทบาทในการป้องกัน sudden cardiac death แต่ไม่ได้ชะลอการดำเนินของ HF ดังนั้นผู้ป่วยยังต้องได้รับ
Guideline-directed medical therapy (GDMT) และการติดตามภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างต่อเนื่อง
- การเลือกชนิดอุปกรณ์และการตั้งค่า (device programming) มีความสำคัญพอ ๆ กับการเลือกใส่อุปกรณ์ โดยควรออกแบบให้ ลด RV
pacing และลด ventricular dyssynchrony มากที่สุด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น